安徽医医院临医院特诊科（刘军，司芩，钱晓莉，黄声稀，杨璐）
乳腺疾病是目前国内外女性的常见病、多发病，其中乳腺癌的发病率近年来呈明显上升趋势，且逐渐年轻化。超声检查是临床筛查及诊断乳腺肿块的首选方法，其中超声造影和弹力成像技术是近年来研究的热点。本研究对比分析了82例乳腺癌患者共96个乳腺肿块的超声造影和弹性成像的声像图特点，旨在比较两者对乳腺肿块良恶性的诊断价值，从而提高乳腺癌的诊断水平。
目的：探讨超声造影与超声弹性成像技术在乳腺肿块良恶性鉴别诊断中的临床价值。
方法：对82例患者的96个乳腺肿块进行超声造影及弹性成像检查，分析其图像特征，并对照穿刺活检或手术病理结果，分别评估两者单独及联合应用的灵敏度、特异度和准确性。
结果；96个乳腺肿块经组织病理学诊断为恶性39个，良性57个。超声造影显示，良性肿块造影剂的到达时间、达峰时间均晚于恶性肿块，峰值强度常低于恶性肿块，消退时间较恶性肿块长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。弹性成像显示，恶性肿块主要为评分4分及弹性应变率比值（SR）≥3.03，良性肿块主要为评分1～2分及3分（SR＜3.03）。超声造影和弹性成像诊断乳腺肿块的灵敏度、特异度和准确性分别为71.8%、89.5%、82.3%和82.1%、86.0%、84.4%，而超声造影联合弹性成像的诊断效率最高，依次为94.9%、96.5%和95.8%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：超声弹性成像及超声造影检查对乳腺肿块的良恶性鉴别有较大的应用价值，联合检测更有助于提高乳腺癌的诊断率。
近年来由于高频探头及彩色多普勒技术不断推广，超声医师对乳腺疾病诊断经验的不断积累，乳腺肿块良恶性的鉴别准确率越来越高。目前常规超声判断乳腺肿块的良恶性主要依据二维超声表现，根据肿块的形态、边界、内部回声、包膜、钙化及彩色血流信号的表现综合判断。在实际工作中由于乳腺组织层次结构多、回声复杂，且部分肿块体积比较小，病灶内部未发生明显变性，其恶性表现不典型，很难与其他良性病变区分开，因此常规超声诊断乳腺肿块的良恶性的准确率较低。乳腺癌细胞通过释放一种促血管生长因子受体来刺激新生微血管的形成，而彩色多普勒仅适用于显示较大的滋养血管（直径≥μm），对肿瘤新生血管网无法显示全貌，对血供较少的乳腺癌容易漏诊及误诊。超声造影技术是乳腺超声检查的新拓展，可弥补这一缺陷，其显著提高了超声对病变组织在微循环灌注水平的检测能力，对于常规超声无法定性的肿块，超声造影具有明显的优势。本组96个乳腺肿块超声造影后有34个出现了不同程度的增强，多表现为不均匀性弱增强、内部造影剂不规则充盈缺损、有穿支血管以及增强形态不规则、增强范围较二维图像增大等，准确率为82.3%，与马淑梅等研究报道的结果一致。超声造影观察对象是乳腺肿块的微血管，而一些良恶性肿块的增强模式存在交叉重叠现象，因此易造成漏诊和误诊。本研究中有4个不典型的浸润性导管癌及2个导管原位癌被误诊为乳腺良性纤维瘤，分析其原因可能是恶性肿瘤生长较快且癌细胞间存在大量纤维硬化组织压迫血管，不利于新生微血管的生长，导致造影剂无法进入肿块内部，表现为均匀性低增强或无增强；另1个导管内乳头状癌由于体积小于5mm，处于无血管生长期，超声造影时表现为无增强，被误诊为乳腺良性结节。
超声弹性成像是近年来发展起来的新技术，进一步拓展了超声鉴别乳腺肿块良恶性的空间。在乳腺肿块的临床评估中，肿块硬度的增加，其恶性风险的可能性也相应增加。超声弹性成像技术正是利用不同组织的弹性系数不同，受压时软的组织较硬的部分更容易发生形变，通过比较肿块受压前、后的超声信号，结合数字信号和图像处理技术，分析病灶及周边组织的硬度判断肿瘤的良恶性。智慧等经研究证实弹性应变率比值法和改良5分法相结合能够提高乳腺癌的诊断率，明显优于传统5分法。本研究结果显示，乳腺恶性肿块的超声弹性图像评分多为3～4分且SR≥3.03，而良性肿块弹性评分多为1～2分，乳腺癌的硬度明显高于良性结节。本研究中，弹性成像诊断乳腺恶性肿块的灵敏度为82.1%，特异度为86.0%，准确性为84.4%。然而影响弹性成像诊断结果的因素很多，如乳腺肿块的大小、位置及检查者主观因素等。本组96个肿块中有7个恶性肿块漏诊，弹性评分≤3分且SR＜3.03，其中2个为小乳腺癌，受力时变形、移位，使弹性成像的诊断准确率下降；另1个为髓样癌，病理结果可见大量淋巴细胞及浆细胞浸润，因此质地较软，导致弹性评分较低；8个良性肿块误诊为恶性肿瘤，分析其原因可能是部分良性病灶发生重度不典型增生或钙化后导致硬度增加，并且良恶性肿块之间的硬度可以有部分交叉重叠，这是造成误诊的主要原因。
超声造影、弹性成像检查对于乳腺肿块良恶性鉴别均有较高的价值，但两者均存在明显的假阳性率和假阴性率。基于各自的优劣势，本研究将超声造影和弹性成像结合，其联合应用的诊断效率最高，灵敏度、特异度、准确性分别为94.9%、96.5%、95.8%，对比单独超声造影或弹性成像，差异均有统计学意义（P＜0.05）。超声造影和弹性成像技术分别从不同角度分析乳腺肿块的特征，为鉴别诊断提供有价值的信息，两者具有互补作用。尽管联合使用超声造影及弹性成像可以明显提高乳腺肿块良恶性的鉴别率，但是作为辅助诊断手段仍然会出现误诊和漏诊，本组病例中有1例哺乳期患者，乳腺包块最大径＞4cm，两种检查方法均误诊为恶性，病灶形态不规则，超声表现为略高回声，中央为低回声区，弹性成像评分4分，且病灶血供较丰富，以周边为主，造影后表现为不均匀性增强，呈“快进快退”表现，且廓清时有少许不规则造影剂残留；而病理诊断为炎性病灶，分析其原因可能是病灶反复出血、纤维化后，有胆固醇结晶和钙盐沉积，导致病灶边界不清，组织硬度增加，从而呈现恶性病灶的特征。另有1例髓样癌患者，肿块形态规则、边界清晰，其临床触诊表现与纤维瘤类似，病灶弹性评分为2分，注入造影剂后分布均匀，且造影前后肿块体积无明显增大，病理学上可见大量淋巴细胞及浆细胞浸润，质地较软，因而误诊为良性纤维瘤。因此，在日常工作中，应结合患者病史及其他影像学检查综合判断，必要时可在彩超引导下行穿刺活检，以提高诊断准确性。
超声造影和弹性成像对乳腺肿块的良恶性鉴别均具有较高的价值，是具有前途的超声检查技术，两者联合诊断更有助于提高诊断准确性，减少漏诊、误诊率。
临床肿瘤学杂志安徽医医院
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