最近收治了一例60岁女性乳腺包块的患者。主诉是“体检发现右侧乳腺包块”，既往8年前因“甲状腺腺癌”行左甲全切+右甲次全切。甲状腺功能定期复查，一直很稳定。稍微整理了一下患者所带的病历资料，除了这次乳腺的B超+MRI及胸部CT外，其他病历均未带，信息为患者自己口述。
按常规，问了一圈既往史，没有其他特殊的情况下，正准备按流程排手术的时候，无意中发现了入院血常规有一个指标低的惊人，血小板数：竟然只有23*10^9/L（正常值为-）。其他血常规指标均无异常。按常规，血小板低于50*10^9/L，为手术禁忌；血小板最好能达到70*10^9/L以上，手术才可实施。
于是，这个病人的手术暂停了。先给与吉巨芬3mg皮下qd予以治疗，同时请血液科会诊。血液科来上午会诊的是一个老资历的主任医师。她仔细体检过病人后，再三追问病史，才从病人口中了解，此前病人已经在两年前因屡次降医院针住院检查过。下午，患者家属将会诊医师要求的所有资料都带了过来。
患者自从甲状腺腺瘤术后，就频发低血小板，一般波动在50-70*10^9/L。医院曾做了骨穿，并没有典型的疾病发现。血小板抗体阳性。于是过去几年一直是以对症处理升血小板为主。
这次入院，患者面对我的病史问询，有意无意的忽略了这种非常重要的病史信息，差点造成非常严重的术后并发症。另外在术前准备时对简单的血常规审核的疏忽也是一个住院医师面临的大错误。幸亏多瞄了一眼所有结果。
回到血小板减少的会诊。这位主任医师给了如下治疗方案：1.吉巨芬3mg皮下，qd；2.甲强龙40mg+NS静脉，qd；3.LOSEC40mg静脉推注qd；4.每三天复查一次血Rt。并嘱咐，等血小板升至70，你们就可以手术了。
关于血小板减少的病因，这位主任医师的判断是：自身免疫性血小板减少（当时主任医师手头只有我写的病历资料，仅仅是查体和问史就判断出来）。不得不说，这位老太太功力深厚。
血小板减少的原因如下：血小板生成减少，比如再生性障碍性贫血；血小板破坏过多，比如免疫反应；血小板消耗过多，比如弥散性血管内凝血；血小板分布异常，比如脾功能亢进。这个案例考虑自身免疫因素引起。
原发免疫性血小板减少症（Primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是目前临床上比较常见的出血性疾病，以孤立性血小板减少为特征。ITP的诊断是排他性诊断，需要利用病史、体检、血常规等排除多个病因后才能确立ITP的诊断。
目前主要6个对ITP的诊断技术：
A.骨髓检查，包括骨髓细胞形态学、活检以及流式细胞
B.幽门螺旋杆菌
C.抗血小板糖蛋白特异性自身抗体
D.抗核抗体、抗甲状腺抗体。尤其是对甲状腺疾病的患者，需要对球蛋白抗体及促甲状腺激素抗体进行检测，以明确是否是甲状腺疾病所致
E.急性和持续性感染，比如EB病毒，巨细胞病毒
F.Coombs试验，即直接抗人球蛋白试验。
回到这份病历，现在患者已接受具体升血小板治疗，看情况进行下一步手术。
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