本文原载于《国际放射医学核医学杂志》年第3期
根据Page[１]的研究报道，乳腺非典型增生的病理学表现是乳腺导管或腺泡上皮细胞层次增多，乳头状突向管腔内，伴有细胞异型性，核大、深染，但颗粒不粗，且分布均匀，基底膜完整，导管内无坏死物。受累及终末导管小叶单位不同程度扩张，含有分泌性或絮状物质，通常有微小钙化。非典型增生容易发展成导管原位癌，属于癌前病变[２]。本研究回顾性分析了６４例乳腺非典型增生患者的数字化乳腺X线摄影表现、彩色多普勒超声（简称：彩超）表现以及两者的综合影像学表现，旨在提高乳腺非典型增生的诊断水平，有效地降低乳腺癌的发生率。
1资料与方法１．１病例资料
回顾性分析２００５年9月至２０１３年１２月在我院经手术病理证实为乳腺非典型增生并同时进行了数字化乳腺X线摄影检查及彩超检查的患者６４例，均是女性，年龄１8～７8岁，平均年龄４9岁。所有患者均签署了知情同意书。
１．２整板数字化乳腺X线摄影检查方法
选用美国GE公司Ｓenｏgrａｐhe２０００D整版数字化钼/铑双靶乳腺机检查，采用全自动曝光控制模式，常规照内外斜位和头尾位，部分患者加照侧位或病灶局部加压点片或病灶局部加压放大摄影。
１．３彩超检查方法
选用飞利浦公司ＨDＩ-５０００、高频探头５～１２ＭＨz彩色多普勒超声检查仪。用力适宜，放射状或反放射状垂直于乳腺导管扫查，顺时针方向轮辐状滑动，辅以平行于乳腺导管的扫查。观察病灶的大小、形态、边缘、内部回声、后方回声、肿块纵横径比和血流等情况。
１．４影像学分析
所有病例均由２位掌握乳腺X线摄影诊断的放射诊断专业医师及２位超声诊断医师独立阅片，如果阅片结果不同，共同讨论后达成一致。
2结果２．１６４例乳腺非典型增生各检查项目的检出率
在６４例乳腺非典型增生的患者中，经乳腺X线摄影检查阳性的患者为8例（彩超检查为阴性）；经彩超检查阳性的患者为７例（乳腺X线摄影检查为阴性）；经以上２项检查均阳性的患者为４６例、均阴性的为３例（但触诊可触及肿块）。乳腺X线摄影、彩超及２项检查联合应用的准确率分别为8４．４%、8２．8%和9５．３%。
２．２乳腺X线摄影表现
在６４例病例中，１２．５%（8/６４）呈不定形钙化，未见明确肿块及结构扭曲（彩超检查阴性发现，图１）；３１．３%（２０/６４）患者表现为非对称致密；４．７%（３/６４）呈结构扭曲表现；３５．9%（２３/６４）呈类圆形、分叶状肿块（１４%，9/６４）（图２）或不规则肿块（２１．9%，１４/６４）；１５．６%（１０/６４）乳腺X线摄影检查未见异常。
２．３彩超表现
在６４例病例中，３０例彩超检查呈肿块样表现（图２、３）；２３例彩超检查呈非肿块样表现（图４）；１１例未发现异常。在阳性病例（５３例）的彩超声像图上，大多数表现为形态不规则（７５．５%）、低回声（６６．０%）、边缘模糊（５６．６%）、欠均匀（６６．０%）、后方回声衰减（8１．１%）、点状或短棒状血流信号（７５．５%）（表１）。
3讨论年Lａｋhａnｉ[３]对乳腺癌的发病机制提出了乳腺组织从正常→增生→非典型增生→原位癌→浸润性癌的“多阶段发展模式”学说。本研究收集了６４例乳腺非典型增生病例，包括单纯的导管上皮非典型增生、导管内乳头状瘤伴局灶非典型增生、纤维囊性乳腺病伴导管上皮非典型增生和纤维腺瘤伴局部区域细胞非典型增生。
３．１乳腺非典型增生X线摄影检查的诊断价值
不定形钙化、无肿块：由于乳腺X线摄影对细小钙化显示有绝对的优势[４]，超声检查对细小钙化不敏感，导致在６４例乳腺非典型增生患者中有8例（１２．５%）乳腺X线摄影检查为阳性、彩超检查为阴性。病例都是无明确肿块并以细小钙化为主要表现，病理类型是单纯的导管上皮非典型增生。乳腺恶性肿瘤的微小钙化（恶性钙化）属于营养不良性钙化，是恶性肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所致。目前认为在非典型增生阶段就已经存在血管增生和肿物营养不良，从而出现不定形钙化。导管上皮非典型增生仅表现为不定形钙化时，有时难以与导管原位癌的恶性钙化区别开来，这也和病理学上的导管上皮非典型增生难以与低级别导管原位癌鉴别出来相一致[５]。
非对称性致密：本研究中的２０例（３１．３%）非典型增生仅表现为非对称致密而被发现。X线摄影检查可见其形态欠规则，中心密度较高而边缘密度较低，与周围腺体组织无明显界限。此类病灶因与周围腺体组织界限不清又无具体肿块影而极易被漏诊。如果将双侧乳腺片认真对比观察，就比较容易发现异常改变。乳腺X线摄影检查可整体对称观察双侧乳房，从而发现非对称性致密；而超声检查只是局部观察，无法双侧对比发现细微病变。
结构扭曲：X线摄影检查表现为病变处小梁局限性增粗，走行方向改变，基质结构紊乱但无具体肿块影，由于乳腺腺体组织密度高而降低了敏感度。此征象的发现依赖于放射科医师的诊断水平及经验，倘若仔细观察或加照局部点压放大摄影来改善腺体重叠现象，可提高局部图像对比度和清晰度[６]，或者加照侧位片，确定病灶是否存在，那么多数病灶将会被发现。
圆形、类圆形或不规则形（星芒征）肿块：本研究中有３５．9%的病例表现为肿块（圆形或类圆形肿块占１４%、不规则形占２１．9%），占的比例最大。当肿块边缘呈稍不规则或浅分叶状，边界欠清时，应考虑局部区域发生非典型增生。肿块分叶状或边界欠清的地方，在高倍镜下观察，可见纤维腺瘤伴局部区域细胞呈非典型增生。
３．２彩超检查的诊断价值
Ｍurｐhｙ等[７]研究发现乳腺X线摄影检查假阴性可以达到8%～３４%，特别是在对年轻女性患者进行乳腺X线摄影诊断时，其假阴性率最高。本研究中有７例（１０．9%）患者乳腺X线摄影检查为阴性（彩超为阳性），病理类型为纤维囊性乳腺病伴导管上皮非典型增生或导管内乳头状瘤伴局灶非典型增生，乳腺X线摄影检查未见明确异常征象，前者由于在纤维囊性乳腺病的致密腺体背景下较难发现病灶或遮盖了病灶；后者由于是导管内病变，需通过乳腺导管造影检查才能显示。彩超检查的优势在于对乳腺软组织结构有良好的分辨能力，还可以实时了解病灶的血供情况；对于深部或贴近胸壁而无法摄入的病灶，依然能显示。彩超检查大多数影像表现有：①肿块样或非肿块样；②形态不规则；③低或混杂回声；④回声欠均匀；⑤边缘模糊；⑥后方回声衰减；⑦点状或短棒状血流信号。
３．３联合应用检查
乳腺X线摄影检查对细小钙化显示有绝对的优势[３]，超声检查对细小钙化不敏感，但是单纯乳腺X线摄影检查对腺体致密的乳腺存在的恶性病变的检出率较低，若同时辅以彩超检查则可以提高病变的检出率[8]。本研究中６４例乳腺非典型增生患者经乳腺X线摄影检查诊断的准确率达到8４．４%；经彩超检查的准确率达到8２．8%，联合应用检查的准确率为9５．３%，说明两者单独检查的准确率无明显差别，联合应用检查明显提高了准确率，大大降低了漏诊率。这与许光中等[9]报道相一致，两项检查相结合，敏感度及特异度均得到有效的提高。本研究中有３例两项检查均阴性，但触诊可触及肿块，肿块质地偏硬，手触摸时边界欠清，可以活动，有压痛，说明影像学检查存在盲区，触诊检查是其有效的补充手段。当触诊肿块时，尽管两项影像学检查都是阴性，仍然不可掉以轻心，应建议进行磁共振或手术活检的进一步检查，由此总结出触诊必须与阅片相结合的检查原则。临床触诊建议作为乳腺检查的联合措施，可以有效弥补各检查的遗漏。对于进行了上述３项检查仍可疑或不能确诊的病变，磁共振检查是有效的补充手段[１０]，因为磁共振检查具有良好的软组织对比度、多方位成像等优点。
综上所述，乳腺非典型增生在X线摄影检查或彩超检查中，若出现上述某一或多个征象，均应行磁共振检查、手术活检或定期随访，从而及早发现非典型增生，只有这样才能提高非典型增生癌前病变的检出率。临床乳腺检查诊断思路：乳腺X线摄影检查是首选，并与彩超检查和触诊相结合，缺一不可，磁共振检查是有效的补充及辅助手段，以便进一步降低非典型增生的漏诊率。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-08）
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