五个难题，等你来挑战！
作者｜清和
来源｜医学界影像诊断与介入频道
复杂性乳腺包块是指乳腺影像学检查中发现的兼具实性和囊性的乳腺包块，许多乳腺良性和恶性病变都会以此为表现。
上图列举了表现为乳腺复杂性包块的一些良恶性疾病。临床上，将影像学表现、临床病史和临床表现结合起来，有助于缩小疾病范围，做出更准确的诊断。
下面有五个难题，你敢接受挑战吗？
Ready？GO！
01患者女性，69岁，右侧乳腺可触及结节，乳腺内下象限部分皮肤回缩，右侧乳头回缩。既往病史无特殊。钼靶及超声检查结果如图：
据此，最可能的诊断是：
A.导管内乳头状瘤
B.浸润性小叶癌
C.炎性乳腺癌
D.乳腺髓样癌
答案：A
导管内乳头状瘤在钼靶检查中一般表现为圆形或椭圆形边界清晰的包块，伴或不伴有钙化。而在超声检查中一般表现为复杂性包块。低回声区表示可能的出血。下图的多普勒超声显示了肿瘤的滋养血管。
02患者女，79岁，两周前发现右侧乳腺包块，包块处的乳腺皮肤颜色变深。无红肿热痛。有深静脉血栓病史，华法林用药史。对此患者行钼靶检查，检查结果如下图（左图），患者三个月后的复查结果显示（右图）包块有轻微缩小。
据此，最可能的诊断是
A．乳腺脓肿
B．乳腺血肿
C．浸润性导管癌
D．积乳囊肿
答案：B
结合患者病史，用药史，以及包块在没有进行治疗的情况下自行缩小（如上图所示包块大小变化），乳腺血肿是最可能的诊断。没有红肿热痛，可以排除乳腺脓肿。恶性病变一般不会自行缩小。而结合患者年龄，积乳囊肿的诊断也可以排除。
对于复杂性乳腺包块，单单根据影像学表现很难做出诊断。在这个病例中，临床病史提供了重要的线索。
03患者女性，63岁，主诉在右侧乳腺进行过组织活检（活检结果为良性病变）的部位发现一包块。包块部位有压痛，皮肤发红，肿胀，乳头有脓性分泌物，乳晕皮肤增厚。影像学检查结果表现为复杂性乳腺包块，如下图：
对此患者接下来最合适的处理是
A．切开引流，抗生素治疗并随访
B．细针抽吸活检
C．粗针穿刺活检
D．手术切除
答案：B
结合患者临床表现及有创检查史，乳腺脓肿是最可能的诊断。一般情况下，当脓肿直径(下图绿色箭头所示)大于2.5cm，推荐采用细针抽吸活检明确诊断和进行治疗。当脓肿直径小于等于2.5cm，推荐切开引流后给予抗生素治疗。如果临床病史并不支持感染，则推荐粗针穿刺活检来排除恶性病变。
04患者女性，52岁，四年前行双侧乳腺切除。三个月前行腹直肌肌皮瓣乳房再造。最近发现左侧乳房一包块。钼靶检查无明显异常（下图左），超声检查见一复杂性包块（下图右）。
对此患者最可能的诊断是：
A.乳腺癌术后血清肿
B.纤维腺瘤
C.脂肪坏死
D.乳腺血肿
答案：C
脂肪坏死是乳腺癌术后常见的并发症。常由于血液和组织中的脂肪酶使脂肪组织发生无菌性皂化而导致。下图绿色箭头区域为包裹性液化或者是油脂性囊肿。
05患者女性，48岁，因左侧乳头发现血性分泌物而就诊。乳腺无红肿热痛等其他异常。无特殊病史，无特殊用药史。检查结果如下图所示：
对此患者最可能的诊断是
A．乳腺叶状肿瘤
B．脂肪坏死
C．乳腺血肿
D．乳腺导管内乳头状瘤
答案：D
乳腺导管内乳头状瘤可以表现为复杂性包块。超声中的囊性部分（绿色箭头）代表不完全可见的乳腺导管，实性部分（黄色箭头）代表壁肿块。
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