上海中医药大学附医院
第一次报道围手术期应用针刺是在20世纪50年代末期：扁桃体摘除术应用针刺麻醉镇痛。但后来发现，单独应用针刺并不能为外科手术提供充分的镇痛。后来针刺被纳入常规麻醉中，这种麻醉方式被称为“针刺辅助麻醉”（acupuncture-assistedanesthesia，AAA）。AAA在提供作用相当的镇痛同时，术中麻醉剂和镇痛剂的消耗下降，因此，AAA在外科手术中越来越受欢迎。自年以来，马来西亚的数家公立三级医疗中心都提供针刺治疗。作为传统和补充医学（TCM）的基石，针刺主要用于手术和非手术患者的疼痛管理。为了评估针刺辅助麻醉（AAA）在乳房肿块切除术中的有效性和安全性，马来西亚RajaPermaisuriBainun医院进行了一项回顾性研究，研究结果发表于年6月的AcupunctureInMedicine，古麻今醉中西合璧专栏对该文进行了编译以飨读者。方法这项回顾性研究是在马来西亚的RajaPermaisuriBainun医院进行的，该医院是率先在外科手术中使用针刺治疗的公共三级医疗中心之一。该研究方案已在美国国家医学研究注册中心（NMRR-18--）进行了注册，并获得了医学研究与伦理委员会（MREC）的伦理批准。研究数据来自于年采用AAA麻醉下行乳腺肿块切除手术患者的医疗记录。采用AAA麻醉行乳房肿块切除的患者纳入标准：年龄在18岁及以上，乳房肿块大小为≤4cm，预期手术时间≤2h且适合日间手术，患者同意接受AAA麻醉。排除标准包括病理学证实为恶性乳腺病变、乳腺炎，有精神病或针恐惧症患者。本研究中所有患者均由受过训练的麻醉医师进行评估。本研究采用不锈钢材质的一次性针灸针（0.3mm*40mm；HuanQiu，中国）皮下刺入LI4（合谷）和PC6（内关）。电针刺激的频率为2~4Hz，电流强度根据患者的耐受进行调节。将另外四根针灸针刺入皮肤切口部位的真皮内，并以30Hz的频率进行电刺激（图1）。在手术前60min开始电针刺激，并且一直持续到手术结束。此外，考虑到患者可能会出现的疼痛、焦虑、血压和心律的变化，可在切除部位给予局部麻醉（LA）并间歇使用静脉抗焦虑药和镇痛药，并由麻醉医师进行剂量调整。使用数字评分表（NRS）评估患者的疼痛程度，分别于手术前1小时和手术后1小时，以及手术后24至48小时内，共进行3次评分。并记录手术后48小时内药物产生的不良反应。结果该研究共纳入了17名患者。年龄从20岁到83岁不等，平均年龄为35岁（IQR＝19岁）。最常见的种族是马来人（n＝8），其次是华人（n＝6）和印度人（n＝2），与马来西亚人口的多种族组成相符。其中五名患者至少有一种合并症，包括高血压（n＝3），血脂异常（n＝2），糖尿病（n＝1），贫血（n＝1）和胃炎（n＝1）。切除的肿块的大小从1cm*1.5cm到4cm*4cm，而中位手术时间为35分钟（IQR＝23分钟）。住院时间的中位数为7.12小时（IQR＝2.38小时）（表1）。在手术过程中，有13名患者同时使用咪达唑仑（2~5mg，iv）作为抗焦虑药和芬太尼（25~ug，iv）作为止痛药，有3名患者接受了二者的一种。除了一位患者使用了含1:,肾上腺素的0.5％的布比卡因外，其他所有患者均使用1％的利多卡因（1~6ml）作为LA（表2）。没有患者在手术前报告有任何疼痛。在手术开始的第一小时，中位疼痛评分为1/10（IQR＝2/10）；在手术后24至48小时之间略微增加至2/10（IQR＝2/10）（表3）。六名患者在术后48小时内服用了对乙酰氨基酸，其余未使用止痛药。医院期间，未发现任何不良事件。此外，有一名患者出院后报告有轻度PONV。讨论AAA可以有效控制乳房肿块切除后的疼痛，且在围术期间所需的镇静药和镇痛药的剂量相当低。此外，使用AAA后未产生严重的不良事件。虽然还需要进一步研究以证实研究结果，但是仍建议在乳房肿块切除术中使用AAA。尽管乳房肿块切除术通常作为日间手术，但广泛使用的麻醉方式仍是全麻。越来越多的研究表明针刺复合全麻可以减少麻醉药的使用，并有报道在未插管针刺复合麻醉下成功进行心脏直视手术和开颅手术。我们的发现进一步表明，在没有全身麻醉的情况下，AAA可有效治疗围手术期疼痛。这种镇痛作用可能是在低频（2~4Hz）～中频（15~30Hz）电针刺激后，由脑磷脂和内啡肽介导的。由于使用AAA进行乳房肿块切除术可能不需要气管插管，因此发生肺部感染的风险较低。总体而言，在乳房肿块切除术中，AAA可能是一种比GA更具成本效益的选择。PONV仍然是阿片类药物的常见副作用。这项研究还表明，AAA可以降低止痛药的使用，而不会减弱乳房肿块切除术的疼痛控制。手术后仅发现一名患者患有PONV。AAA可降低PONV的发病率，减少补救性止吐药的使用，从而降低总体医疗支出。但是，值得注意的是，术后24小时疼痛中位评分已略微升高至2/10。这归因于AAA的镇痛作用消退，这种镇痛作用通常持续2到12小时，这与使用GA相似，在AAA停止后应更加注意术后疼痛的处理。尽管有积极的发现，但这项研究存在明显缺陷：单一中心研究、回顾性设计、缺乏未接受AAA治疗的对照组。并且在不同的病例中，止痛药的使用也略有不同。结论研究结果表明，AAA在行乳房肿块切除术的患者中对疼痛控制有效且安全性高。将AAA纳入常规麻醉模式中也有可能减少手术中麻醉药的使用。然而，需要进一步的随机对照试验设计来证实这一发现。02中西合璧述评
该研究是众多证明针刺麻醉有效性研究中的一项，再一次证明针刺麻醉是有效且安全的，但诚如研究者所言，该研究作为一个单中心且无对照的回顾性研究，要进一步说明其研究结论可靠，还需要更多的多中心随机对照研究来证实。与国内外大多研究相比，该研究的针刺点和电刺激时间选择都有显著的不同，除选择合谷和内关穴外，在手术切口四周均置入电针刺激，研究者在文中并没有对其刺激点选择的理由进行叙述，电刺激时间与其他研究相比，从术前半小时延长至术前1小时，与提前刺激半小时相比，是否更有优势，也缺少研究证明。自上世纪五十年代末首次报道针刺麻醉以来，无论是基础研究专家还是临床专家，都在不断的修正对针刺麻醉的认识，从最初想完全在针刺麻醉下完成手术到针药复合麻醉概念的提出，大家越来越理性的认识针刺麻醉，尽管相对手术创伤的强刺激，针刺镇痛作用确实不够充分，但作为复合麻醉的一部分，针刺发挥的作用不仅仅是镇痛。该研究作者认为，针刺麻醉或针刺辅助麻醉应该纳入常规麻醉方式中，或作为复合麻醉的常规部分，这和国内针刺麻醉专家周嘉教授所提出的“现代针刺麻醉”的理念是一致的。但一个麻醉方式或技术要成为常规，需要考虑多方面的可能，就像针刺麻醉，其临床效应需要设计严谨和科学的随机研究进一步来证实，其针刺点选择和刺激方式如何按照不同的手术制定个体化方案且能方便重复实施等，都是决定针刺麻醉能否成为临床常规方式的因素。译稿：严兆霞述评：许华原始文献：AngJY,BhojwaniK,ChanHK,etal.AMalaysianretrospectivestudyofacupuncture-assistedanesthesiainbreastlumpexcision[J].AcupunctureinMedicine,(3):.
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