在3月5日举行的罗氏乳腺癌高峰论坛上，军医院江泽飞教授、医院张瑾教授、中医院刘强教授结合会议重点及近年乳腺癌诊治进展，畅谈对乳腺癌精准治疗、全程管理理念的认识，本文摘取其中精彩观点以飨读者。
江泽飞教授——
精准治疗、全程管理乳腺癌患者
关键词1：精准治疗、全程管理
江泽飞教授指出，乳腺癌诊治的年度关键词应是精准治疗，全程管理。
精准治疗是全新的科学和学术理念，新的检测技术、治疗方法及治疗方案层出不穷。除国际同道获得的学术成就外，国内学者在乳腺癌精准治疗方面也获得了可喜的进步，各项研究结果的发表体现了国内乳腺癌诊治精准、前沿的水平。
精准治疗的理念与中国传统治疗观念在某些观点上不谋而合，如同病异治与雨伞计划（给予带有不同基因靶点的相同肿瘤不同的治疗），异病同治与篮子计划（对带有相同基因靶点的不同肿瘤给予相同的治疗）。相信随着大数据时代的到来，肿瘤精准治疗的理念和水平将继续得到贯彻和提升，临床医师对肿瘤的治疗和预后预测将更为准确。
全程管理理念始于10年前，最初仅针对晚期乳腺癌患者的有效维持治疗，现已拓展到早期乳腺癌患者乃至健康人的管理。此理念旨在运用新的信息技术及医师团队理念服务患者，使“一握你的手，终身成朋友”成为现实。
全程管理理念使乳腺癌诊治从患者管理走向疾病管理，在社会、患者、家属的支持下建立良好、互信的医患关系，采用分级诊疗模式让团队不同级别医师针对不同病情、病程的患者提供连续的诊治，如简单的随访可以由普通医师完成，涉及重要决策时则由团队负责人决定，此种立体的诊疗方式可以给予患者连续的治疗。
关键词2：《HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》更新
国内学者在HER2阳性乳腺癌的诊治方面已进行了很多工作，年即出台了《HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》（以下简称《共识》），年即年对《共识》进行了更新，年将结合国际进展再次更新《共识》。
对于HER2阳性乳腺癌的诊治，应强调以下观念。
1.共同研究，共享结果。中国学者已参与到众多的国际多中心实验中，此类研究的结果对中国患者的临床实践极具价值，应被国内学者所接受和采纳。
2.影响思维，改变行为。每个乳腺癌患者均应接受HER2检测，HER2状态不仅是预测指标，也是预后指标，可帮助明确患者的治疗方案，对于早期乳腺癌患者，若能通过应用靶向药物达到临床治愈，也可降低每年的治疗成本。
3.普及《共识》，规范治疗。HER2阳性乳腺癌诊治的基本原则已明确，对于区域医疗政策和经济状况差异导致的诊疗理念的不一致，可通过推广《共识》助力基层医师了解专家认可的学术理念，规范不同时期HER2阳性乳腺癌的治疗。
张瑾教授——
HERA10年结果值得中国学者借鉴和思考
关键词1：HER2靶向治疗
在过去10年间实体瘤诊断和治疗方面，乳腺癌可谓走在前沿。在近十年乳腺癌诊疗实践中，对HER2阳性乳腺癌的认识以及诊断与治疗是进展最快的领域，不仅发现了此组人群的特征，明确了HER2靶点在疾病发生发展转归中的作用，也找到了抗此靶点的治疗药物并成功运用于临床。抗HER2的靶向药物曲妥珠单抗在治疗HER2阳性乳腺癌方面获得巨大成功，HER2阳性乳腺癌十年生存率达到近80%，获得令医生和患者满意的疗效并且具有非常好的安全性和耐受性。这是治疗乳腺癌非常成功的例子，对其他实体肿瘤的诊断治疗也具有启示作用。
关键词2：HERA10年
HERA试验[Lancet,():]的开展对于探索乳腺癌靶向治疗的疗效和安全性意义重大。此项国际多中心、随机、开放标签、3期临床试验纳入例HER2阳性早期乳腺癌患者，在接受标准新辅助化疗、辅助化疗后接受1年、2年曲妥珠单抗靶向治疗或观察（对照组）治疗，主要研究终点为无病生存。其10年随访结果提示，1年曲妥珠单抗组患者10年无病生存率较对照组升高6.8%（69.3%对62.5%，P0.），10年总生存率则较对照组升高5.7%（79.4%对72.9%，P0.）。
以上数据提示，在标准新辅助化疗、辅助化疗后接受曲妥珠单抗靶向治疗1年，可使早期HER2阳性乳腺癌患者10年无病生存率接近70%，总生存率接近80%，即有70%的患者可以实现世界卫生组织（WHO）所定义的临床治愈（10年无病生存），可谓实体瘤治疗领域突破性的贡献。
HERA试验的设计和随访都值得中国学界借鉴，发现乳腺癌人群的特异性特征，在精准诊断的基础上开展精准治疗可以使更多乳腺癌患者获得生存获益。
刘强教授——
重视创新生物药和生物类似药的异同
关键词1：生物制剂的分类及其生产特殊性
生物制剂的应用近年已越来越广泛，与结构比较简单的小分子化合物不同，生物制剂结构复杂，可通过不同的修饰步骤改变其功能。对于生物制剂，可根据其研发靶点和结构分为创新生物药和生物类似药。前者针对全新靶点或针对已有靶点进行进一步创新，为原创性的全新结构药物，通过临床研究验证药物有效后上市。后者则通过某些方法模仿生产已知蛋白质序列的创新生物药，通过头对头研究验证疗效和安全性的相似性后上市。
目前有理论认为生物制剂生产具有一定特殊性，无法做到百分之百完全复制，这是因为生物制剂是在活细胞内生产出的，并非通过化学反应简单合成。虽然不同生物制剂的氨基酸序列可能一致，但由于蛋白质有特定空间结构，折叠方式不一，转录后修饰（如糖基化、乙酰化、磷酸化）不一，都会导致相同氨基酸序列的生物制剂活性有很大差别。生物制剂的专利仅针对其产品，生产过程在专利到期后仍是保密的，生产温度、容器及其他条件的改变均会导致最终产物的活性差别，因此大分子生物制剂是很难完全复制的，美国食品与药物管理局（FDA）至今还未批准任何单克隆抗体的生物类似药。
关键词2：重视创新生物药和生物类似药的差异
创新生物药的上市前研究往往与目前的标准治疗如化疗进行对比，研究终点多为与患者生存相关的指标如无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。生物类似药若要获批则需证明其与创新生物药相比具有相同的活性和安全性，采用的研究终点多为与药物有效性相关的指标如客观缓解率或病理完全缓解率（pCR）。在实际临床研究中，基线特征单一的人群如早期乳腺癌患者更易达到与药物有效性相关的研究终点，而晚期乳腺癌患者因其治疗过程不一致且特征较为复杂，难以平衡其基线特征，因此针对此类患者的生物类似药研究结果对临床的参考价值值得商榷。
在临床应用中临床医师应明确，即使通用名一致，不同生物制剂的安全性和有效性仍可能存在差别，除非两种药物已通过严格的生物等效性研究验证。此外，由于生物制剂可能由于其免疫原性而产生在上市前临床研究中未观察到的不良反应，故在上市后应继续评估此类药物的疗效和安全性。一般而言，药物上市时间越长，积累数据越多，对其疗效和安全性的评价越全面。（幽草整理）
来源《中国医学论坛报》肿瘤周刊B11版
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