作者：
蔡磊，韩雪峰，王冰清，李发成
中国医医院
形体雕塑与脂肪移植中心
随着我国乳腺癌治疗水平的提高，乳房缺失造成的形体畸形及由此产生的心理障碍逐渐获得
目的：
观察自体脂肪移植用于乳腺癌术后患者乳房再造的临床效果。
方法：
回顾性分析年1月至年3月在中国医医院形体雕塑与脂肪移植中心接受治疗的22例乳腺癌改良根治术后乳房再造患者的临床资料。患者均为女性，年龄28～54岁；15例为乳腺癌改良根治术后5～16年，未行放疗，7例为乳腺癌改良根治术后定期放疗结束后2年。所有患者应用低负压细管抽吸自体脂肪～ml，低温环境下应用棉垫法进行脂肪颗粒浓缩，多层次、多隧道、多点注射脂肪，术后每3个月应用MRI或超声进行影像学评估随访。
结果：
所有患者顺利完成手术，未出现严重并发症，15例未放疗患者中，12例多次应用自体脂肪再造乳房，3例多次应用自体脂肪注射后再进行假体植入；7例放疗患者中，6例多次应用自体脂肪注射，1例多次自体脂肪注射后再进行假体植入。吸脂手术时间1.0～1.5h，脂肪注射时间约40min，总手术时间约2.5h，每次脂肪注射量～ml。间隔3个月以上进行下次手术。术后MRI显示21例患者脂肪存活良好，未见脂肪坏死、液化现象，1例患者乳房皮下组织内触及小的结节样肿物，行乳头再造时予以切除。18例患者超声图像显示再造乳房内有少量最大径0.1～0.2cm的囊性结节，触诊无异常。随访18～36个月，效果满意。
结论：
自体脂肪移植乳房再造术避免了应用皮瓣法进行乳房再造的并发症，简化了手术步骤，可以获得良好的长期效果。
以下为具体研究资料及方法：
一、一般资料
我们选择年1月至年3月在我院形体雕塑与脂肪移植中心接受自体脂肪移植治疗的乳腺癌改良根治术后乳房再造患者进行回顾性分析。
此期间共经治43例患者，排除未完成连续随访者，共22例纳入分析。患者均为女性，年龄28～54岁，中位年龄45岁。15例为乳腺癌改良根治术后乳房缺失5～16年，未行化疗；7例为乳腺癌改良根治术后进行常规化疗结束后2年。所有患者术前行乳腺MRI或超声影像学检查，全身状况良好，无肿瘤复发表现。
二、研究方法
1、患者及术式选择
手术适应证为年龄20～55岁、单侧乳腺癌术后乳房畸形、单侧乳房缺失量超过ml、乳腺癌术后2年未复发。对于肥胖或皮下脂肪多的患者，根据患者意愿结合胸部皮肤局部情况，决定是否应用自体脂肪或乳房假体进行乳房再造。对于局部皮肤张力大、放疗术后皮肤弹性差的患者，先应用自体脂肪移植，待局部皮肤情况好转后行假体植入或再次进行脂肪移植完成乳房再造。手术禁忌证：体形瘦小无充足皮下脂肪可供利用者，胸部皮肤组织严重缺损者。
2、麻醉及体位
采用静脉镇静麻醉结合局部麻醉完成手术。根据吸脂部位决定患者采用仰卧位或俯卧位，若采取俯卧位，于吸脂结束前翻身成仰卧位，再次术区消毒、铺巾，继续吸脂或行乳房再造；进行乳房再造时一律采用仰卧位，上肢充分外展。
3、脂肪抽吸
根据皮下脂肪堆积的部位结合患者要求，选择供区吸脂。脂肪获取部位依次选取大腿或背部、腰部、腹部。患者站立位标记抽吸脂肪的范围及脂肪移植范围。采用静脉给药镇静麻醉，于隐蔽部位做长4mm小切口，术区均匀注射肿胀液（肿胀液配制：0ml生理盐水＋2%利多卡因20ml＋肾上腺素1mg）。应用直径2.5mm的钝头多孔吸脂管连接ml负压瓶（瓶中预置4℃生理盐水ml），在低负压（＜60kPa）下进行扇形脂肪抽吸，抽吸量为～ml。
4、脂肪浓缩
将吸出的脂肪转移至无菌容器中，4℃生理盐水冲洗1次。无菌纱布过滤后用棉垫进行吸附浓缩，浓缩后装入20ml注射器中浸入4℃生理盐水中备用（图1）。
图1、自体脂肪浓缩过程照片：1A示吸出的自体脂肪无菌纱布过滤后用棉垫进行吸附浓缩；1B示浓缩后的脂肪装入20ml注射器中浸入4℃生理盐水中备用
5、脂肪移植
选取乳房下皱襞与乳晕外侧垂线交点处或皮肤瘢痕处为进针点，应用直径为14G的脂肪注射管，采取边退针边注射的方法，小剂量、多平面、多隧道地注射脂肪。脂肪注射层次包括胸大肌后间隙、皮下组织层。根据局部皮肤张力情况选择注射量。注射完毕用6-0单丝尼龙线缝合进针点，按摩乳房。再次脂肪移植至少间隔3个月。
6、乳房假体植入
对于急需恢复乳房患者，尤其是不接受多次脂肪移植患者，可以应用乳房假体缩短治疗周期。在切口瘢痕区设计进针点，应用自体脂肪移植改善胸部皮肤张力及性状3个月后，经原手术切口或腋窝切口，于胸大肌后或胸壁前植入水滴形毛面硅胶乳房假体（图2）。
图2、应用自体脂肪移植及假体植入行乳房再造患者（女性，35岁）手术前后照片：2A示乳房再造手术前；2B示第2次自体脂肪注射乳房再造术后3个月，两次注射脂肪量分别为、ml；2C示双侧乳房假体植入术后3个月（左右侧假体体积分别为、ml）
7、术后处理
术后穿戴弹力衣压迫脂肪抽吸区域，应用创可贴覆盖乳房切口，3个月内禁止按摩和佩戴胸罩挤压乳房。
三、随访方法
在多次脂肪移植期间，每3个月随访一次；最后一次乳房再造完成后3、6、12、24个月进行随访，随后随访终止。采用门诊复诊方式进行随访，进行问诊、体检、照相、MRI或超声检查。由3名不参与手术的整形外科医师独立进行手术效果评估，手术效果分级如下：①非常好：乳房增大，效果满意，乳房外形缺陷彻底纠正；②好：乳房增大效果尚可，乳房外形缺陷部分矫正；③一般：乳房增大未达满意效果，乳房外形缺陷未得到矫正。
结果
本组所有患者均顺利进行多次手术（每次手术间隔至少3个月），完成乳房再造，未出现严重并发症。未接受化疗的15例患者中，应用自体脂肪移植2次1例，移植3次6例，移植4次5例；另3例移植2次后再行假体植入。每次手术注入脂肪～ml。7例放疗术后患者中，应用自体脂肪移植3次进行乳房再造2例，应用自体脂肪移植4次进行乳房再造4例，应用自体脂肪移植3次后进行假体植入隆乳1例。
随访18～36个月，手术效果非常好12例（图3），好10例。术后MRI检查，21例可见脂肪存活，未见脂肪钙化、坏死现象（图4）。1例患者乳房皮下组织内触及小的结节样肿物，行乳头再造时予以切除，术中见结节内为脂滴样物质，非肿瘤复发。22例患者中，超声检查发现18例再造乳房内部可见少量最大径为0.1～0.2cm囊性结节，触诊未见异常，因患者无任何症状，未予手术，密切观察。
图3、行4次自体脂肪移植乳房再造术患者各次手术前后照片：3A示乳房再造手术前；3B示第1次自体脂肪移植术后3个月，注射脂肪ml；3C示第2次移植术后3个月，注射脂肪ml；3D示第3次移植术后3个月，注射脂肪ml；3E示第4次移植术后1周，注射脂肪ml；3F示第4次移植术后3个月
图4、自体脂肪移植乳房再造术患者第4次自体脂肪移植术后9个月MRI检查图像：左侧乳房区可见中央的乳腺组织和周围的脂肪组织，右侧乳房区则主要为移植后的脂肪组织（4A为T1WI，4B为脂肪抑制成像）
讨论
1、自体脂肪移植乳房再造的优点
自体脂肪是理想的组织填充材料，具有无免疫排斥、易于实现体形雕塑等优点；其用于乳房再造有两大优势。首先，自体脂肪移植主要是将女性脂肪较肥厚部位（如腰、背、腹、臀、腿）的脂肪移植到胸部，可在恢复乳房形态的同时改善形体轮廓，达到瘦身、瘦腿等形体雕塑的目的。再造乳房大小适宜、形态自然、手感好，易与对侧实现对称；移植脂肪存活后，乳房可成为一个动态变化的有机整体，以长期维持良好的形态，避免了假体植入相关的远期并发症风险。其次，移植的脂肪可以改善局部皮肤质地，脂肪中的干细胞和脂肪细胞可以分泌多种细胞因子，通过改善局部微环境，促进皮肤组织的再生功能，为假体植入创造条件。本组有4例患者为放疗后胸部局部皮肤变薄、张力变大，行多次脂肪移植，局部皮肤条件改善后成功植入假体。在假体植入前，我们采用皮肤抓捏试验了解皮肤松弛度，利用游标卡尺测定抓捏后皮肤厚度以间接了解皮下组织厚度；皮肤松弛、抓捏后皮肤厚度＞3cm（相当于皮下组织厚度＞1.5cm）的情况下，结合患者意愿，才可以考虑放置假体。
2、自体脂肪移植的安全性
基础研究的结果表明，脂肪干细胞与乳腺癌细胞共培养可导致乳腺癌细胞恶性程度增加、迁徙性增强。但临床研究结果证实，自体脂肪移植乳房再造是安全的。英国学者通过严格的临床对照研究发现，脂肪移植组与无脂肪移植组患者在乳腺癌局部复发、对侧乳房新生肿瘤、淋巴结复发、远处转移等方面均无差异。对保乳手术患者脂肪移植后的随访研究结果显示，脂肪移植组与对照组的肿瘤复发率方面并无差异。临床与基础研究的结论截然不同的原因，可能是体外实验中所用干细胞浓度远远高于脂肪移植中干细胞浓度。现有临床研究结果显示，自体脂肪移植乳房再造不影响乳腺肿瘤的复发，这种术式微创、安全、有效。尽管目前我国缺乏多中心、大样本的随机双盲对照临床试验数据，但我们治疗的患者中，MRI或超声均未见肿瘤复发的征象。
3、自体脂肪移植的操作经验
因乳腺癌术后组织缺失量较大，应用自体脂肪行乳房再造的注射范围不应仅限于乳腺区域，还应在锁骨下、腋窝区、腋下侧胸壁凹陷处进行大量脂肪填充，利用脂肪移植的容量维持作用，逐步降低皮肤张力，恢复皮肤弹性，为再次脂肪移植或假体植入创造条件。
对于脂肪供区，首选大腿或背部脂肪。脂肪移植后，不可避免发生不同程度的脂肪吸收，患者常需进行多次移植。保留腹部脂肪可以为应用腹直肌皮瓣或穿支皮瓣进行乳房再造保留良好的腹部血管条件，一旦脂肪移植效果不佳或患者不愿多次进行脂肪移植，还可采用腹部皮瓣进行乳房再造。
自体脂肪移植用于乳房再造的效果很大程度上取决于脂肪的存活率。大量文献报道，注射脂肪中掺杂的肿胀液成分（利多卡因）和脂肪细胞破损释放的油滴影响脂肪存活，其含水量影响术后脂肪体积保持率，应尽可能去除肿胀液、油滴、水分。处理脂肪的方法有纱布过滤棉垫吸附法、离心法、静置沉淀、清洗后静置沉淀法。最近的研究结果表明，纱布过滤棉垫吸附法处理脂肪，去油、去水更彻底，相对于离心法对脂肪细胞损伤少，脂肪干细胞数量多。我们参考文献报道的方法优化了脂肪获取、浓缩、移植的流程：采用低负压、小孔径吸脂针进行脂肪抽吸，应用4℃生理盐水维持低温环境，利用棉垫法进行脂肪纯化，应用14G大孔径注射针多平面、多隧道、多层次、多点缓慢注射脂肪，尽可能缩小脂肪颗粒中心与周边组织的距离，充分依靠局部组织液渗透度过缺血期，尽快建立血运。
4、自体脂肪移植乳房再造的局限性
自体脂肪移植乳房再造的局限性主要有以下方面。因患者个体差异，术前无法估计术后脂肪体积保持率，患者可能需要进行多次手术治疗，且不适合胸部皮肤组织严重缺损或体瘦患者。其外，脂肪移植的效果取决于手术医师的技术与经验，每一个手术细节均可影响手术后效果，对于初学者学习周期较长。最后，局部麻醉加镇静的麻醉需要技术高超的麻醉师配合手术，尤其是俯卧位麻醉时，呼吸不畅，风险很高，需要对麻醉深度有精准的掌控，对于医院，建议采用气管插管在全身麻醉下完成手术。
备注：
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