转自中华外科杂志
腔镜技术在年首次应用于乳房手术，经不断发展和完善，目前更多地应用于保留乳头乳晕经皮下乳腺切除术(nipple－sparingmastectomy，NSM)。乳房为实性器官，腔镜操作前需"建腔"。常用的建腔方式有充气法和悬吊法两种，目前采用皮下溶脂技术结合充气法的报道较多。年Nakajima等[1]报告了利用悬吊法完成腔镜腺体切除即刻乳房重建，目前国内鲜有类似报道。我院年8月至年1月共完成了21例应用皮肤悬吊系统腔镜下保留乳头乳晕乳腺切除术(endoscopicnipple－sparingmastectomywithskinliftingsystem，ENSMSLS)即刻假体植入乳房重建，并与经环乳晕切口直视下完成相同术式的病例进行配对对比研究，现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本研究为双向性队列研究。年8月至年1月我院肿瘤中心完成乳腺癌手术例，其中49例接受了即刻乳房重建，符合适应证经腋下单一切口完成ENSMSLS即刻假体植入乳房重建21例。患者均为女性，年龄33～60岁，平均年龄(44±9)岁；浸润性导管癌17例，原位癌4例。按年龄、肿瘤大小、淋巴结转移情况、乳房容积等指标采用逐一配对的方法，从年11月至年5月于我院接受环乳晕切口、保留乳头乳晕乳腺切除结合即刻假体植入乳房重建术的患者中选择21例作为对照组，患者均为女性，年龄25～62岁，平均年龄(46±8)岁；浸润性导管癌17例，原位癌4例。研究组与对照组病例均无吸烟史，无2型糖尿病病史。
二、手术方法
1．适应证：
(1)术前经空心针穿刺证实为乳腺癌；(2)有乳房重建要求并接受乳房假体植入手术，乳房下垂不超过Ⅱ度；(3)不符合保乳手术指征或符合保乳指征，但拒绝保乳手术；(4)肿瘤位于中央区以外，肿瘤最大径≤5cm，且MRI显示肿瘤未侵及皮肤、皮下、胸壁及乳头乳晕；(5)不伴乳头血性溢液；(6)腋窝未触及淋巴结肿大或淋巴结穿刺病理为阴性；(7)不伴远处转移。如术中冰冻病理报告肿瘤直上和(或)乳头乳晕下切缘阳性，则改为保留皮肤乳腺腺体切除术[切除肿瘤直上和(或)乳头乳晕复合体]。
2．研究组手术方法：
手术前利用超声定位在乳房皮肤标记肿瘤位置，采用核素法和色素法联合示踪腋窝前哨淋巴结。全身麻醉后以0.2～0.5ml亚甲蓝注射染色，标记乳晕下和肿瘤直上切缘。沿腋横纹取切口，长6～8cm，首先完成腋窝前哨淋巴结活检，对于前哨淋巴结阳性的病例行腋窝淋巴结清扫。自腋窝切口沿浅筋膜浅层向内侧游离皮瓣6～8cm后，经乳房皮下平行插入悬吊固定针3～4根，间距4～5cm，连接至悬吊系统(图1)，在腔镜监视器下采用电刀或电铲沿浅筋膜浅层分离至腺体边缘，并切断乳头后腺体及乳腺导管。于锁骨下水平沿腺体上缘自上而下将全部腺体及胸肌筋膜一并切除(图2)，自腋窝切口移除。借助术前染色标记标明肿瘤直上切缘及乳晕下切缘，完成术中病理切缘检查。经腋窝切口在腔镜辅助下分离胸大肌后间隙，必要时切断部分胸大肌起点，根据切除腺体的体积和对侧乳房形态选用合适的假体，植入胸大肌后间隙。胸大肌深层和浅层各放置引流管一根。完成假体植入后关闭胸大肌外缘，可游离部分前锯肌或利用人工真皮以避免关闭缝合时张力过大。对于前哨淋巴结阳性的病例植入扩张器，以备放疗后置换假体。
图1
将皮下固定针连接至悬吊系统，建立腔镜操作空间
图2
腔镜下腺体胸大肌筋膜切除后的图像
图3
经环乳晕切口直视下保留乳头乳晕乳腺切除术即刻假体植入乳房重建术后乳房照片：右乳癌患者，假体体积ml，术后1周乳头乳晕坏死伴移位(3A)；左乳癌患者，假体体积ml，术后3个月乳头移位(3B)
图4
皮肤悬吊系统腔镜下保留乳头乳晕乳腺切除术即刻假体植入乳房重建术后乳房照片：右乳癌患者，假体体积ml，术后3个月乳头移位(4A：正位，4B：半侧位)
3．对照组手术方法：
术前及腋窝淋巴结的处理同研究组，术中另取环乳晕切口，必要时外延切口3～5cm，联合腋窝切口直视下切除全部腺体，植入假体或扩张器于胸大肌后。
三、随访方法
术后由未参与手术的乳腺外科医师进行评价记录：收集两组手术资料(手术时间、术中出血量，术后胸壁引流量、引流天数)。术后1周评价患者是否发生乳头坏死和皮瓣坏死等并发症，术后3个月评价乳头移位及乳房外观。其中乳房外观评分采用泽井乳房重建术后外观评价法，从乳房大小、乳房外形、瘢痕、乳房硬度、乳头乳晕大小形态、乳头乳晕颜色、乳头位置、乳房下皱襞等8个方面进行评分，11～12分为优，8～10分为良，5～7分为一般，0～4分为差[2]。随访截至年4月。
四、统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用M(QR)表示；计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者均顺利完成手术。手术时间、出血量、胸壁引流量、引流天数两组间差异无统计学意义(表1)。研究组植入假体容积为～ml，平均(±31)ml；对照组植入假体容积～ml，平均容积(±32)ml。
表1
皮肤悬吊系统腔镜下(研究组)和经环乳晕切口直视下(对照组)保留乳头乳晕乳腺切除术即刻假体植入乳房重建手术情况比较(±s)
两组均未发生术后皮瓣坏死；研究组无术后乳头坏死病例，对照组发生乳头坏死3例(14.3%)(图3A)；依据泽井重建乳房术后外观评价法，研究组乳头移位2例(9.5%)，对照组5例(23.8%)(图3B，图4)，术后乳头相关并发症的发生率两组间差异有统计学意义(P均＝0.)。术后3个月根据泽井重建乳房术后外观评价法评价两组患者乳房形态，研究组优16例(76.2%)，良5例(23.8%)，对照组优11例(52.4%)，良9例(42.9%)，一般1例(4.8%)；两组差异有统计学意义(P均＝0.)。
研究组随访3～17个月，无远处转移和局部复发病例；对照组随访8～30个月，出现同侧腋窝复发1例。两组均无死亡病例。
讨论
对于肿瘤未累及乳房皮肤和乳头乳晕的乳腺癌采取NSM即刻乳房重建，能够保证肿瘤根治原则，获得良好的术后乳房外形，对女性的生活质量具有重要意义[3,4]。利用腔镜技术可以通过隐蔽的腋下切口完成腺体切除和乳房重建，避免乳房表面的切口，使术后乳房的外观得到进一步改善，用于NSM优势明显。术前需严格掌握手术适应证，特别是了解乳腺癌的浸润范围，排除乳头乳晕受累的病例。由于MRI对乳腺癌浸润边界的判断准确性较高，可作为明确乳头乳晕是否受侵的必要的术前影像学检查[3]；结合术中切缘的病理学检查，以保证NSM的肿瘤安全性。术前除
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