导语：同一样东西在不同的人看来是不同的，摆脱惯常与定势思维的束缚，发散临床思维，积极联想，探究实质。
作者：陈凡
来源：“医学界杂志” 所谓“当局者迷，旁观者清”，对于医生来说，同样适用。
昨天我一个大学同学的妻子被确诊为乳头湿疹样乳腺癌，30岁，育有一子。三个月前感觉乳晕部位发痒，并未在意，去一个当地的社区服务站拿了点外用的药物，一个多月后症状没有缓解反而严重了，乳晕部还出现了湿疹样改变。医院皮肤科，皮肤科诊断为湿疹，开了点静点的药物和外用的药物就让回家了，差不多一个月，乳晕部位开始出现了溃烂，两口子才意识到可能问题不是那么简单。给我打电话简单说了一下，医院的乳腺外科，医院确诊为湿疹样乳腺癌，此时整个乳腺均已呈现湿疹样改变，必须切除整个乳腺。
乳头湿疹样乳腺癌在所有乳腺癌里面是愈后最好的一种，如果能在初次就诊或者发病初期就诊断出来，就不必切掉整个乳腺，术后的美观程度也要好很多。深思其三个月后才诊断明确的原因，医院条件有限，也不是医生知识匮乏，医院缺乏什么高精尖的仪器，关键是临床思维方式的失误。不管是社区卫生服务站医院的医生都没有跳出惯常与定势思维，乳腺湿疹样癌是一种发生于乳头的乳腺癌，病人大多为年龄较大的妇女，平均年龄为50~55岁。这个病人不在常见的发病年龄、不在常见的初发部位所以就不去考虑。
记得在我大三的时候，有一次上病理课，病理老师讲了他在湖南大学湘雅医学院读博时经历的一个病人。有一个小男孩，6岁，连续发热一周，查了血常规、做了细菌培养、胸片、B超、CT，出现意识障碍以后还加做了脑脊液的细菌培养和生化，除了血常规显示血象比较高外其余检查未见明显异常。请了多个专家会诊，医院也做了多次多科室会诊，仍然没有明确诊断。4、5天以后这个小孩子就死掉了，医院开始做尸检，最后结果是绒毛膜癌纵隔转移。如花一般的年纪竟遭如此厄运，着实令人惋惜。
绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0.%～0.36%，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女，主要经血行播散发生远处转移，转移早而且广泛，最常见的转移部位是肺（80%），其他依次是阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%）。在最不常见的年纪、最不常见的部位、最不常见的性别发生了这样的疾病，如果能及早发现或许结果不会如此的悲惨。
尤其对很多在临床上呆了多年的基层医生，他们在多年的临床工作中形成了一套自己的临床定势思维，对于特定的年龄、特定的症状、特定的体征脑海中都会有特定的疾病与之对应。当然我们不能全盘否定这种思维，在实际临床工作中它还是有很大的积极意义的，能加快我们的诊疗速度，让我们在看到病人的同时，第一时间做出诊断，从而做出相应的治疗。但同时它也让我们对一些少见病缺少警惕，最终导致延误诊疗。
世界历史上唯一被三个国家授予元帅头衔的法国名帅福熙曾经说过：“胜利者最容易失败，因为他们有路径依赖心理”。我们在临床工作中经常被这些惯常与定势束缚住了思维，总想着疾病的发生要与惯常和特定思维相一致，导致了临床思维的局限，影响了联想思维的扩大。我们在临床诊治过程中,一定要学会灵活地使用惯常（定势）思维方法,既要运用其有益的一面,又要防避其不利的一面。
作为医生，尤其是一线医生，要敢于扩大思考，寻求实质。带着怀疑的态度去诊断病人，不要轻易的被“年龄定势”、“权威定势”所干扰，对上级医生做出的诊断，要敢于怀疑，不能顽固的执行上级医师给的治疗方案。
那么落实到疾病的诊断中，就是不要陷入病人的某个症状或检查结果里，要全面整体去看，把病人的所有相关资料和信息综合在一起加以分析，得出的结论就是全面和准确的。比如，一个车祸的病人来了，头破血流，你就只看到这些，就处理了这些，但病人最严重的问题并不在头部，而是腹腔内脏破裂出血，你却没发现或发现处理不及时，就会造成病人生命危险。如果你全面采集病史和查体，全面的分析，不要陷入惯常与定势思维中，就不会漏诊，而且分清楚最紧急要处理的问题和可以稍后处理的问题就能确保患者生命安全。跳出来看问题，解脱惯常与定势思维的束缚，深入进去解决问题，这就是一种临床思路。其实生活中也是如此，当你对什么事烦恼而一筹莫展的时候，就是陷入其中了，也就是在得失之间拿捏不准了，被定势思维束缚了，也同样是要跳出自己就能看清一切，然后做回自己去具体解决问题，世上的事情都是相通的。
刀在医生手里叫手术刀，在屠夫手里是杀猪刀，在厨师手里是切菜刀，在战士手里是武器。法在佛徒手里叫佛法，在外道手里是外法，在研究者手里叫著作，一切心外无法。所以说，同一样东西在不同的人看来是不同的，解脱惯常与定势思维的束缚，发散临床思维，积极联想，探究实质。
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