摘要：
目的:本研究的目的是评估肿瘤整形手术(OPS)后的肿瘤相关长期预后。
背景:OPS将广泛的肿瘤切除与乳房缩小成形术相结合，从而将保乳手术扩展到可能被建议进行较大肿瘤的全乳房切除患者。关于这些较大肿瘤的保乳手术肿瘤学结果的资料很少。
方法:从年1月到年3月，前瞻性地纳入例接受缩小乳房的肿瘤整形手术患者。包括皮肤切除的乳房缩小成形术(2级肿瘤成形技术)患者，也被纳入。
结果:组织学分型为:浸润性导管癌例(62.6%)，导管原位癌88例(25.1%)，浸润性小叶癌43例(12.3%)。73例侵袭性肿瘤(27.9%)接受了新辅助化疗。平均切除重量为克。病理学平均肿瘤大小为26毫米(范围为0-毫米)，浸润性癌为23毫米(4-毫米)，而乳腺导管原位癌为32毫米(0-毫米)。12.6%的病例涉及标本边缘;浸润性导管占10.5%，导管原位癌占14.7%，浸润性小叶癌占20.9%。整体保乳率为92%，DCIS为87.4%。
浸润性癌为93.5%。31名患者(8.9%)出现一种或多种术后并发症，4.6%的患者术后治疗延迟。中位随访时间为55个月。局部、区域和远处复发的5年累计发病率分别为2.2%、1.1%和12.4。
结论:乳房缩小的肿瘤整形手术，要求切除范围较广且切缘无肿瘤，可作为较大肿瘤本应做全乳房切除的替代方案。
在多个前瞻性随机试验中，乳腺癌保留乳房手术(BCS)加放疗与全乳房切除术在无病生存和总生存率相当，因此，其已成为早期乳腺癌治疗的标准方法。在3项具有里程碑意义的随机研究中，BCS术后5年局部复发率从0.5%到12%不等。最近的前瞻性随机试验报告了BCS加放疗后同侧乳腺肿瘤5年复发(IBTR)率低至1.5%。Bosma等人对多名患者的大型回顾性分析显示，5年IBTR的累计发病率为2%。这些与乳房全切除术生存率相当，而具有较低的局部复发率，支持将乳房保留手术作为治疗肿块较小乳腺癌的常规方法。然而，对于较大的肿瘤，保乳手术对外科医生来说在技术上更具挑战性，因此常常有人建议进行乳房切除手术。另一种选择是药物治疗缩小肿瘤，如果肿瘤反应不令人满意，则进行乳房切除。
肿瘤整形手术(OPS)最近在乳腺外科文献中引起了广泛的兴趣，因为它允许通过乳房成形术立即重塑乳房进行广泛的切除。因此，OPS将保留乳房的可能性扩展到更大的肿瘤的乳房上，而这些乳房本来是要被切除的。
在文献中可以找到几种OPS技术和分类。在年，我们发表了一个基于2级肿瘤成形技术分类的象限图谱。在I级OPS技术中，有一种简单的改进或旋转腺体皮瓣，它可以纠正小的体积缺陷(小于乳房体积的15%-20%)，从而重塑乳房。二级手术是基于乳房成形技术，包括较大的切除(超过乳房体积的15%)和皮肤切除。该图集提倡针对每个肿瘤位置采用特定的乳房成形技术，从而为所有临床场景提供简单和可重复的手术解决方案。
2级乳腺减容术可进行大体积乳房切除术，具有良好的美容效果，并有可能在肿瘤较大的情况下保留患者的乳房。然而，关于这些大肿瘤保乳手术的肿瘤学结果的资料很少。短期和中期(最长4.5年)随访结果良好，局部复发率在0%至4%之间。在肿瘤较大的患者中，也有一些较高的局部复发率(6.8%-14.6%)。因此，本研究的目的是评估较大肿瘤的2级乳房肿瘤成形术的长期肿瘤学结果。
从年1月到年3月，在巴黎乳腺中心进行了例连续的2级肿瘤乳腺成形手术，并被前瞻性地输入了数据库。如果患者表现为乳腺癌(浸润性或导管内)，如果切除重量至少为50克，如果重塑乳房包括缩小性乳房成形术，单侧或双侧，则纳入研究。
病人和肿瘤特征记录:患者年龄、乳房大小(文胸罩杯),临床和放射肿瘤大小、新辅助系统治疗,手术日期、肿瘤整形缩小的指证,乳房成形术技术的类型,切除的重量和体积,对侧缩小(立即或延迟)和技术、病理学肿瘤大小和分级，受体状态(ER、PR、Her2)、Ki-67、切缘状态、淋巴结治疗及受累情况、辅助全身治疗及术后放疗
手术适应症包括肿瘤大小、多灶性、肿瘤位置不佳、皮肤回缩、先前累及的边缘、标准BCS术后畸形的主要风险等。一小群患者的肿瘤很小，但考虑到他们的乳房较大和/或乳房下垂，他们希望同时进行缩小性乳房成形术。因此，它们的适应症被登记为肿瘤美容。有些病人不止有一个适应症。
通过放射引导的钩形线或超声引导下的瘤周同位素注射，可定位到无法触及的病灶。术前标记为站立姿势。根据我们之前发表的图集，根据肿瘤的位置，应用适当的乳房成形术。例位于外上象限(OUQ)的肿瘤采用乳房外侧成形术治疗。位于外下象限(LOQ)的肿瘤采用J型乳房成形术，而位于内下象限的肿瘤采用V型乳房成形术。对位于下象限交界处的肿瘤采用上蒂乳腺成形术，对位于上象限交界处的肿瘤采用下蒂乳腺成形术。当切除体积导致两个乳房之间明显的大小不对称时，即刻或延迟对侧乳房进行缩小。
肿瘤切除术是一种全层腺体切除，从皮肤到胸肌筋膜。系统地将夹子放入瘤床中进行放疗计划。腋窝手术是通过一个单独的切口，或扩大外上象限切口。
所有标本均在手术室称重并定位。术中对标本进行了X线检查，并与术前X线检查进行了对比。对于术中可触及的肿瘤，由病理学家对其边缘进行检查，评估肿瘤的大小及其与最近标本边缘的距离。如果有累及或紧密的边缘，则再次切除空腔边缘，并送第二例标本作永久性切片。经石蜡包埋及病理分析，阴性切缘为标本切缘无肿瘤细胞(肿瘤上无墨迹)。阳性边缘被定义为肿瘤细胞直接存在于标本的切缘(肿瘤上的油墨)。每个标本的体积是根据病理报告通过长度、宽度和高度的测量值乘积计算出来的。
提前准备记录所有术后并发症。可能的并发症包括脂肪坏死、感染(细菌感染，需要抗生素治疗)、血清肿、伤口裂开、血肿和皮肤坏死。如果肿瘤整形手术与化疗和放疗之间的时间分别超过6周和8周，则认为辅助治疗延迟。
患者根据我们机构方的案接受新辅助或辅助化疗/内分泌治疗。所有患者术后均在肿瘤床、锁骨上淋巴结和乳腺内淋巴结接受辅助接受放疗。
数据表示为具有相关中位数和范围的平均值，或表示为相对频率和绝对频率。分类变量的比较采用Fisher精确检验。p值等于或小于0.05为差异有统计学意义。对局部复发、远处转移和总生存率(OS)进行了评估。患者在死亡时，最后一次被发现时算删失，或为了记录局部复发和远处复发的累积发病率。OS被定义为从手术之日起至因任何原因死亡之日止的时间。无病生存期(DFS)定义为从手术之日起至第一次复发之日或因任何原因死亡之日。DFS事件定义为任何同侧或对侧乳腺复发(侵袭性或非侵袭性)、区域或远处转移。使用R(version3.0.2forLinux)和SPSS(version23.0)进行数据编译、验证和分析。显示Kaplan-Meier图，采用log-rank检验比较生存功能差异，获得P值(局部复发和生存的显著性水平P0.05)。
共有名连续使用2级OPS技术的患者被纳入研究。患者及肿瘤特征见表1。患者平均年龄57岁(中位58岁，范围20-86岁)。73例患者(27.9%的侵袭性肿瘤)在BCS前接受新辅助化疗以缩小肿瘤。
手术指征为肿瘤大小(37%)、肿瘤位置不佳(22%)、肿瘤美容性(12%)、多灶性(10%)、皮肤回缩(9%)、手术后阳性边缘(5%)及其他原因(5%)。
最常用的II级技术是上、外上象限肿瘤的侧位乳房成形术(/例，41.1%)，其次是上蒂技术(64/例，18.3%)和J级乳房成形术(44/例，12.6%)(表2)（略）。
肿瘤组织学包括浸润性导管癌例(68.3%)，导管原位癌68例(19.4%)，浸润性小叶癌43例(12.3%)。平均切除重量为克(中位数为，范围为40-)，平均切除体积为立方厘米(中位数为，范围为30-)。病理学肿瘤大小平均是26毫米(平均20毫米,范围0-毫米)和不同的从20毫米(平均15,范围0-毫米)的新辅助治疗的患者至23毫米(4-毫米范围，平均20日)没有做新辅助治疗的浸润性癌,至32毫米(平均25,范围0-毫米)的DCIS的病人。
例(87.4%)切缘干净，44例(12.6%)存在切缘累及(表3)。例浸润性导管病变中有25例(10.5%)，68例DCIS中有10例(14.7%)，34例浸润性小叶病变中有9例(20.9%)存在切缘阳性(表3)。72例接受新辅助全身治疗的患者中有9例(12.5%)切缘不净。病理完全缓解23例(31.9%)。在44例累及切缘的患者中，有12例接受了保乳性手术再次切除，28例接受全乳房切除，4例仅接受放射治疗，因为他们的切缘受累极小，拒绝进一步的手术。整体乳房保乳率为92%。
31例(8.9%)出现1例或1例以上的术后并发症。脂肪坏死24例，继发性感染21例，血肿5例，血清肿3例。5例(2例伤口感染，2例血肿，1例血肿)需要再次手术。新辅助全身治疗不影响并发症的发生。
因并发症发生，16例(4.6%)延迟了术后的治疗。放疗后无并发症发生。
中位随访55个月(平均57个月，范围0-)，有6例局部复发，35例远处复发，15例死亡。局部复发的5年累积发病率为2.2%(0.2%-4.2%)，局部复发为1.1%(0%3.6%)，远处复发为12.4%(8.2%16.4%)(图1AC)（略）。
6例局部复发中，2例为单纯DCIS,4例为浸润性导管组。DCIS的5年累积复发发生率为4.5%，浸润性导管癌为2.1%，浸润性小叶癌为0%。35例出现远处复发。DCIS的5年累计复发发生率为2.3%，浸润性导管癌为15.2%，浸润性小叶癌为11.5%。DCIS组中唯一出现转移的患者也出现了浸润性局部复发。
肿瘤整形乳房成形术正被越来越多地使用，因为它们使大体积的切除具有良好的美容效果。它们可以将保乳的可能性扩大到大的肿瘤上，而这些肿瘤本来是可以考虑进行乳房切除术的。然而，少数研究报告了肿瘤整形手术后的长期肿瘤结果。这项长期的随访研究显示，尽管组织肿瘤的平均大小为26mm(DCIS组为32mm)，乳房保存率为92%，5年局部复发率为2.2%。
本研究中5年局部复发率为2.2%，比其他报道OPS术后局部复发的研究要低(表4略)，与较小肿瘤的BCS结果相当。DeLorenzi等人报道的例OPS病例中，5年局部复发率为3.2%。Fitoussi等人报道了例手术病例，发现局部复发率为6.8%，中位随访时间为49个月。Grupnik等人在他们的研究中发现局部复发率为2.2%，例OPS患者，平均随访50个月。这些结果与局部复发的小型癌症相比是有利的，据报道，在既往试验中，局部复发在1.8%到12%之间。
可衡量的手术结果包括边缘受累率和保乳率、并发症率、生存率和局部复发率、术后美容和病人满意度。在这项研究中，我们
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