从西雅图开会回来，在飞机上巧遇姜兄，比肩而坐。闲谈中他问我一个问题：“全麻对脑子有没有副作用？”这……,全麻药肯定是作用在大脑才使人睡觉了。俗话说“是药三分毒”，可除了有动物实验显示，全麻可以使动物的记忆力减退[1]，我还真不知道有什么证据说明，全麻对人也有类似的副作用。不过，朋友倒是经常问我：“做手术时全麻好还是半麻好？”虽说答案会因人而异，但这确实是一个不只是病人，也是我们麻醉医生关心的患者安全问题。
麻醉的种类
01
先说一下麻醉的种类，大概分三种：全身麻醉(generalanesthesia)、区域麻醉(regionalanesthesia)以及局部麻醉(localanesthesia)。局部麻醉是把局麻药打在手术部位，手术部位以外的地方不受局麻药影响。比如，小的乳腺肿物切除，医生只把局麻药打在乳腺，同侧胳膊的感觉还是正常的。局部麻醉多用于小手术，除了极少见的局麻药过敏会给病人带来危害，一般来说是很安全的。外周神经阻滞是把局麻药打在神经分枝的部位，以阻断一个区域的痛觉传导。它可以用于手术麻醉，比如，颈丛麻醉可以用于甲状腺手术，但现在外周神经阻滞多用于术后镇痛，像在大腿根儿打麻药的股神经阻滞可用于膝关节术后镇痛。
全身麻醉，大家都知道就是“不省人事”了。椎管內麻醉，即人们常说的“半（身）麻（醉）”，包括腰麻（spinalanesthesia）和硬膜外麻醉（epiduralanesthesia），最常用于肚脐以下的手术。比如，做剖宫产时，手术切口在下腹部，可以使用腰麻或硬膜外麻醉。肚脐以上的手术并不是不可以用椎管内麻醉，记得在国内做胆囊切除术时，有用硬膜外麻醉的。但麻醉水平难以控制，现在基本都改用全麻了。还听说过在针刺麻醉下做开胸心脏手术的[2]，只是没见过，不好妄加评论。但是，我觉得这有点像极限运动中在摩天大楼顶上翻跟头，看着都让我心颤，更别提玩了。建议大家也别模仿。
全麻VS半麻
02
好了，说正事儿。大家关心的全麻和半麻安全问题，早在年，一些医生就分析总结了随机分组临床试验，发现在所有手术中，与全麻比较，椎管内麻醉可以降低1/3的术后死亡率和其他并发症，比如：深静脉血栓、肺栓塞、肺炎和输血的需要[3]。可是，有些人批评说，这些研究包括了所有外科专业的手术，不能说明各个外科专科手术是否会得到同样的结果，并且，这些研究所用的麻醉设备和药品和当前的麻醉方法大有不同，不能反映当代麻醉方法对临床结局的影响[4]。后来，人们又研究了不同专业的外科手术。心脏外科和血管外科的研究也提示，使用椎管内麻醉/镇痛可以取得较好的临床结局。在心脏手术病人中，虽然，术后死亡率的降低没有统计学上的显著差异心肌，但是，重症病房入住时间明显缩短，心律失常大幅降低[5]。在全麻下做颈动脉内膜剥离术（carotidendarterectomy）的病人，术后心肌梗死和急性心衰的发生率分别是使用局麻或区域麻醉病人的2倍和4倍。而且，全麻病人血压不稳的发生率要高，住院时间也长[6]。在近4万例急诊微创主动脉瘤修复手术（EndovascularAbdominalAorticAneurysmRepair）中，医生们发现医院内和术后30天的死亡率[7]。虽然目前还没有随机分组对照试验来证实这个研究的因果关系，也就是，现在还不能说局麻就比全麻安全，但从理论上讲，全麻造成的腹部肌肉松弛可以降低腹腔内压力，从而解除减少动脉瘤出血的压力填塞（tamponade）作用，可能是造成全麻病人预后较差的原因之一[8]。
在专科研究中骨外科研究较多，而且发现椎管内麻醉确实有很多好处，比如：深静脉血栓减少、术后疼痛处理更容易、胃肠功能恢复更快、心肺并发症较少等等。因此，年，来自北美、欧洲和大洋洲10个国家的50名各专业专家，根据对现有医学文献的分析总结，发表了国际共识：“椎管内麻醉可以减少很多术后并发症，因而被认为是膝/髋关节置换术较好的麻醉方法。那些还没有广泛使用椎管内麻醉的国家，应该推广使用这种麻醉方法来改善围术期临床效果。特别是髋关节置换术，因为有较好的循证依据，专家们强烈建议使用椎管内麻醉[9]。
在谈及以上这些科学研究时，我们要注意两点：第一，它们大多不是循证级别最高的前瞻性随机分组对照研究，因此，证据强度不够；第二，虽然，大规模、多中心、前瞻性随机分组对照研究才能提供最好的证据，但是，总的来说麻醉并发症的发生率很低，这样的临床试验需要巨大的病人样本才能有统计学力度（power），做起来难之又难。实际上，很可能永远都做不了。这也是为什么专家们总结了现有最好的研究证据后，要发表膝/髋关节置换术麻醉方法国际共识的原因。那么，下一步研究的方向应该是椎管内麻醉为什么会减少围术期并发症。
虽然，椎管内麻醉比全麻并发症少的机理还不清楚，但是，最有可能的原因是椎管内麻醉能够较好地降低应激反应[10,11]。手术是一个应激过程，就像你和你爱的人吵架一样（我想你不会和懒着搭理的人吵），争得脸红脖子粗的，那得消耗多少能量啊！这时，你体内会发生一系列变化，你的反应能力和应激激素，像促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）、儿茶酚胺（catecholamines）、胰高血糖素及抗胰岛素作用等等都会增高，从而引起血糖增高。很多研究证实，高血糖可以降低免疫力，增加术后感染和死亡率[12]。有2/3的非糖尿病病人围术期血糖也会升高，而且，高血糖引起的这些并发症比糖尿病病人还严重[13]。虽然，高血糖可能是应激反应的一个代表物，而不是并发症的直接原因，但是，我们知道应激反应对身体和术后恢复很不利。
儿茶酚胺升高有什么不好？大家都知道皇太极因宸妃去世后对她的思念和难解的忧伤以致身体日渐衰弱，“无疾而终”的故事。但用中医“七情致病学说”解释，皇太极并非“无疾而终”，而是“(悲)忧伤肺”。因为“肺主气、主皮毛、司呼吸”，管呼吸的肺伤透了，人也就没气了，对吧？其实，西医也有“心碎综合征”（Brokenheartsyndrome），就是因为身体或情绪紧张（stress）使体内大量儿茶酚胺释放，而导致心慌气短等心梗、心衰症状，甚至猝死。儿茶酚胺还增加身体的分解代谢、肌肉蛋白分解、胰岛素功能降低、感染增加和多器官功能障碍[14]。与全麻比较，椎管内麻醉可以更好地减少这些应激反应，那么，椎管内麻醉的病人术后并发症较少也就好理解了。
椎管内麻醉的并发症
03
再说一下大家最担心的椎管内麻醉并发症：慢性腰痛、椎管内血肿、脓肿和下肢瘫痪。
目前，没有证据证实慢性腰痛和椎管内麻醉/镇痛有关，病人术后腰痛的发生率在全麻和椎管内麻醉病人中没有区别。术后腰痛有许多原因，包括术中特殊体位、手术时间长短和病人自身情况，比如，肥胖和术前腰痛史等等。而且，椎管内麻醉也不会加重以前就有的腰痛[15]。
虽然，椎管内血肿、脓肿和下肢瘫痪有可能发生，但是，发生率极低。而且，病人多有隐性危险因素，比如，免疫力低下、糖尿病、全身感染、（药物或疾病引起）的凝血功能障碍等等。美国区域麻醉和疼痛学会（AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine，ASRA）报道，在一般人群中，椎管内麻醉引起血肿、脓肿和脊髓损伤总的几率是0.–0.07%。英国国家卫生局（TheUnitedKingdomNationalHealthService）对椎管内麻醉造成的死亡和截瘫发生率消极和乐观的估计分别为十万人中1.8和0.7[16]。对-年全美万（包括37%外科和63%产科）接受硬膜外麻醉/镇痛的病人资料分析显示，产科病人在硬膜外导管放置后发生椎管内血肿的几率为十万分之0.6；硬膜外脓肿为零；在非产科病人中，椎管内血肿和脓肿的发生率分别为十万分之18.5和7.2[17]。英国皇家麻醉师学院第三届全国审核项目（theRoyalCollegeofAnaesthetists’3rdNationalAuditProject，NAP3）发现，脊髓损伤的几率为十万分之2–4；绝大多数神经损伤都会自行缓解，而椎管内麻醉造成永久性损伤的总体风险大约为80,–,分之一。椎管内脓肿为24,分之一（4/10万）；椎管内血肿在一般人为20,分之一（5/10万），在产科病人为,分之一（0.6/10万）[18]。
美国国家安全委员会（NationalSafetyCouncil）年初发布，年全美有4万人[19]，或是说，每10万人中有11.4人死于车祸[20]，4百50万人（每10万人中有人)在车祸中受伤[19]（按美国有3.亿人计算[21]）。可以查到的中国交通死伤数据显示，年全国有21万人（每10万人中有15.2人)因车祸受伤[22],万人（每10万人中有97.4人)在车祸中丧生[23]（按年中国有13.86亿人计算[24]）。所以，医院做手术和麻醉比在大街上行走坐车要安全！这些结果列在表一供大家比较。
表1:椎管内麻醉并发症与交通事故发生率对比
普通病人
/10万
产科病人
/10万
一般人群
/10万
椎管内脓肿[17,18]
4–7.2
0–0.6
椎管内血肿[17,18]
5–18.5
0.6
脊髓损伤率[18]
2–4
下肢瘫痪/死亡[16]
0.7–1.8
美国交通死亡[20]
11.4
中国交通死亡[23]
97.4
美国交通伤害[19]
中国交通伤害[22]
15.2
附图1，来源：
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