「本文来源：广州日报」
刘强教授在论坛上发言。
现场宋尔卫院士、刘强教授与线上的乳腺癌专家共同启动YBCC。
文/任珊珊
中国乳腺癌患者发病中位年龄为48岁，35岁以下新发患者约占8%~10%，二十来岁的也不少。年轻患者不仅在治疗、预后上具有鲜明的特点，在工作、生活等方面也有独特需求。然而，当前以国外专家为主导制定的国际乳腺癌诊疗共识和指南，对年轻患者的诊治需求着墨不多。
针对年轻患者的“痛点”，为指导并进一步规范临床实践，近日在广州举行的第一届中国年轻乳腺癌高峰论坛暨共识大会上，第一部《中国年轻乳腺癌共识》（以下简称“中国版《共识》”）经国内外专家充分讨论后正式出炉。
中国版《共识》聚焦哪些焦点话题？能给患者带来哪些获益？将在哪些方面丰富并推动国际年轻乳腺癌诊疗实践的深入开展？牵头发起中国版《共识》讨论和编写工作的国际年轻乳腺癌共识（BCY5）专家团中国成员、中医院外科主任、医院执行副院长刘强教授就此接受采访。
年轻患者诊疗需求更多
刘强指出，中国患者的发病中位年龄在48岁，绝经前患者的比例达60%以上；而在欧美国家，乳腺癌主要发生在绝经后人群中，中位发病年龄为64岁，40岁以下的患者比例很小。
“中国乃至亚洲患者的年纪更小，需求更多，治疗有更多的挑战。”刘强指出，由于年轻患者预期寿命更长，治疗后重返职场的机会更大，对生活质量要求也更高，在抗癌的同时，她们有着生育保护、卵巢功能保护、乳房外观美容等更多个性化的需求。
另一方面，年轻乳腺癌往往更高危。“大多数肿瘤的发生、发展需要时间的积累，因此很多肿瘤在中老年人中更常见，而当它发生在年轻人身上，说明肿瘤细胞的发展速度更快，逃脱免疫抑制的能力更强，生物学特性更‘恶’，因而疗效可能更差，复发的风险也更大。”刘强指出，这意味着年轻患者需要更为精准和有效的治疗方案，患者在治疗中面临的困惑也更多。
以携带BRCA突变等具有遗传性乳腺癌风险的年轻患者为例，临床发现，国内患者BRCA基因突变的位点更分散，大多数患者没有明确家族史；与没有突变者相比，携带致病BRCA突变的患者，保乳手术的同侧复发风险区别不大，但对侧乳腺癌风险平均高出4~5倍，这一现象在中国人群尚缺乏远期数据的验证。因此，在临床治疗中存在着“携带BRCA突变的乳腺癌患者应选择何种手术方式来降低同侧和对侧乳腺癌发生率”的困惑。
国外发现采用内分泌治疗的患者会有相当一部分比例出现子宫内膜癌，因此按照国际指南的要求，需要定期监测子宫内膜的厚度，一旦发现内膜增厚，则要对患者进行诊断性刮宫，以预防子宫内膜癌的发生。“实际上，子宫内膜癌在中国乳腺癌患者中发病率很低，因为国际上子宫内膜癌症的发病高峰为五十多岁，而许多年轻患者发病、接受治疗时不到五十岁。”刘强指出，值不值得为发病率这么低的并发症去做诊断性刮宫，目前业内存在争议，需要统一标准。
中国版《共识》补上“短板”
“这些问题和困惑，你在现行国际指南中找不到标准答案。”去年，刘强作为唯一的中国专家代表参加了国际年轻乳腺癌专家共识(BCY5)会议，他发现，由于国外年轻患者比例太少，缺乏足够的研究病例，很多在临床发现的问题得不到深入的研究。因此，以欧美专家为主导制定的国际指南和国际版《共识》难以充分回应年轻患者和临床医生的困惑和关切。他决定联合同道制定中国版《共识》，聚焦年轻患者痛点，指导临床实践，避免年轻患者接受不规范治疗。
这个想法得到了全国同道的热烈响应和国外专家的支持。刘强介绍，此次视频连线参会的哈佛大学医学院丹娜·法伯癌症中心的AnnPatridge教授、以色列特拉-哈绍梅尔舍巴医疗中心肿瘤研究所ShaniPaluch-Shimon教授、意大利米兰欧洲肿瘤研究所FedroPeccatori教授和BCY主席南瑞士肿瘤研究所OliviaPagani教授等多位专家表示，这些问题他们也很想知道答案，希望中国版《共识》能够为全球医学界带来参考答案，补上BCY5的短板，同时也希望与中国医生开展更多联合研究，进一步支持和指导临床实践。
刘强表示，通过“中国年轻乳腺癌专家共识”的制定以及共识会议的召开，希望能够唤起学界对年轻乳腺癌的重视。
“我国每年约有40多万例乳腺癌新发病例，35岁以下的年轻患者数量达数万例，中国科研工作者有责任开展合作研究，为患者改善疗效、实现治愈癌症而努力。”他介绍，作为由中国科学院院士、中医院院长宋尔卫领衔的国内医院，医院成立一年多来，在科研、诊疗、患者管理服务方面进行了有益的探索，取得一批国际瞩目的科研成果。
由宋尔卫院士推动的“中国乳腺癌标准数据库”建设启动一年来，包括医院在内的全国16省份36家乳腺癌诊治中心提供了首批多名患者数据，有助于打破各地科研诊疗“信息孤岛”现象，促进我国乳腺癌疾病基础研究、转化研究、临床试验等跃至世界领先水平。
热点话题
BRCA突变的年轻乳腺癌怎么治？
BRCA基因突变的病人，能否采用保乳手术？此类患者可选择切除患侧皮下腺体并进行I期假体植入的方式重建乳房，那么是否要在对侧乳房同时进行预防性切除？医院乳腺外科主任解云涛教授指出，有保乳意愿，病变适合保乳手术，且被充分告知对侧乳腺癌的相对高风险以及同侧新发病灶的风险的前提下，可以选择保乳手术。BRCA1/2基因突变的患者如有乳腺癌家族史，患侧乳腺癌预期5-10年的局部复发率比较高，那么可以选择患侧保留乳头乳晕的皮下腺体切除和I期重建，但是高龄且有基础性疾病的患者不宜采取此方案。
由于BRCA突变与卵巢癌具有较高关联性，携带该突变基因的健康女性是否需要对卵巢进行预防性切除？解云涛教授认为，BRCA基因突变携带者在做预防性卵巢切除时，不需要考虑卵巢癌家族史，如携带BRCA1突变基因，则在40岁以后进行预防性切除，BRCA2可推迟到45岁以后进行。
对于突变位点的位置、年龄因素和家族史，哪个应被当成确定治疗方案的“优先考虑因素”？由于针对中国年轻乳腺癌患者突变位点的研究缺乏大量样本数据的支持，更多专家倾向于认为在这三个因素中，突变位置和年龄不应成为决策的优先选项，而家族史则应成为首选。
年轻患者的化疗药物怎么选？
蒽环类药物曾因显著的抗癌效果而成为乳腺癌化疗的“当红明星”，然而随着医学界发现蒽环类会造成心脏损伤，化疗“去蒽环”渐成热潮。
对于“铂类是否可全面取代蒽环在乳腺癌的化疗基石地位”，医院乳腺外科王坤教授认为，铂类抗肿瘤药物的机制是为肿瘤细胞DNA复制按下“停止”键，从而抑制肿瘤细胞的分裂，目前紫杉醇联合二代铂类药物卡铂序贯多柔比星（蒽环类）联合环磷酰胺能提高肿瘤的完全缓解，改善生存。
三阴性乳腺癌(TNBC)是雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)均为阴性的乳腺癌，和其他类型的乳腺癌相比，TNBC治疗棘手，疗效欠佳。王坤认为，在TNBC的新辅助化疗中，含铂类方案已成为新标准，而HER2阳性乳腺癌的新辅助化疗里，铂类也已取代了蒽环。不过，铂类的毒副作用仍需高度重视。
刘强教授则认为，蒽环仍然是“带刺的玫瑰”，中高危年轻乳腺癌患者的治疗不应该盲目“去蒽环”。荟萃研究显示，蒽环为基础的化疗能够降低乳腺癌的复发率，显著降低死亡率，尤其是50岁以下的相对年轻群体，可将年死亡率降低38%，50岁-69岁的患者年死亡率则可降低20%。蒽环特别是表阿霉素的治疗方案造成的心脏不良事件，主要出现在治疗后第一年，且发生率与患者在治疗结束时的药量和心功能有关。年龄和心脏基础病与化疗的心脏毒性发病率有关，而中国患者尤其是年轻患者中，心脏基础病患病风险显著低于老年患者，蒽环的“弊”尚待进一步证明。
刘强指出，蒽环类的加入，可以提升紫杉类药物治疗方案的疗效，对TNBC或淋巴结阳性亚组的患者获益尤为明显。现有绝大多数研究显示，无论是HER2阳性还是阴性，“去蒽环”的治疗方案疗效与蒽环方案效果相当。中高危患者如盲目去蒽环，可能影响生存率，因此需要小心平衡“利与弊”。
年轻患者该如何保存生育力？
“年轻”意味着卵巢功能更强，由于年轻患者的卵巢功能更强，会产生更高的雌激素水平而使ER阳性乳腺癌细胞更容易生长、复发。目前对这类年轻患者可通过抑制卵巢功能来降低复发风险。然而，年轻患者相对具有强烈的生育需求，而生育离不开卵巢功能的保护，该如何权衡风险和获益？
另一方面，妊娠期乳腺癌的发生，也让一些孕产妇在“保命”与“保孩子”之间进行了艰难的抉择。“带胎化疗”能否两全其美？此次会议上，妇产科、生殖科和乳腺科的医生分享和交流了对这些问题的看法和经验。
复医院（上医院）金丽教授指出，目前在不影响抗癌疗效的基础上，医生往往采取卵巢保护和冻卵、冻卵巢组织、冻受精卵或胚胎等辅助生殖措施来为患者进行生育力保存。
FedroPeccatori教授分享了欧洲在治疗妊娠期乳腺癌方面的经验。他指出，妊娠期可以安全使用的化疗药物包括蒽环类药物、环磷酰胺和紫杉醇，内分泌药物如他莫昔芬则并非好的选择，可能导致胎儿出现生殖器畸形，曲妥珠单抗则属于妊娠期禁忌用药，尤其是中晚期妊娠。他指出，应该尽量延长胎儿在母体中发育的时间，而不要在30周甚至更早的时候终止妊娠。
（专题）
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