一、病史资料：
患者女性，50岁，于8个月前无意中发现右乳肿块，约鸽蛋大小，可自行扪及。查体：右侧乳房较对侧体积增大，形态饱满，局部皮肤泛红，可见橘皮样改变。乳头高度基本对称。右乳12点方向距乳头约1cm处可及一大小约3cm*3cm的不规则肿块，表面欠光滑，质硬，界限欠清，活动度一般，压痛（-），捏挤乳头无溢液，双侧腋下及锁骨上下未扪及肿大淋巴结。辅助检查如下：超声所见：右乳外下象限扫及范围30x11x18mm低回声区，边界不清晰，血流信号不明显，周边局部软组织呈裂隙征。
超声提示：右乳低回声区（性质待定：炎性？）伴周围软组织水肿；
钼靶提示：右乳中央区上部低回声肿块（BI-RADS4B）；
初步诊断：右乳肿块；
建议：超声引导下右侧乳腺肿块穿刺活检术。
二、穿刺过程及诊断思路：
（一）查体：患侧乳腺明显肿大，乳房中央区、乳头上方及外侧皮肤呈红色并可见局部呈橘皮样改变，皮温正常，局部压痛（-），挤压乳头未见血性溢液。乳头未见明显凹陷，触诊乳头上方及外侧可探及3cm*3cm范围的包块，质硬，边界不清，活动度差。
1.诊断思路：患者女性50岁，右侧乳房肿大并伴有皮肤发红及橘皮样改变，局部触诊可及边界不清的包块。结合病史考虑乳腺恶性肿瘤可能性大。2.鉴别诊断：（1）乳腺皮肤“橘皮样”变常见于乳腺癌。当癌细胞侵入乳腺皮内及皮下淋巴管时,引起局部淋巴水肿,在毛囊处与皮下组织粘结较紧密的地方,可见很多点状凹陷,即“橘皮样”。但乳腺皮肤的“橘皮样”变也可见于乳腺炎症性病变,只要炎症水肿波及到乳腺皮肤,同样可使皮肤毛囊处明显凹陷而出现“橘皮样”改变,故两者容易混淆。（2）乳腺炎症患者发病年龄大多较轻,多为青年妇女,大多有急性发作或既往有类似急性发作史,或有外伤手术史等。由于原有炎症未治愈或外伤手术后继发感染,又未积极治疗,有些由于乳腺导管堵塞使炎症迁延不愈。而本例患者年龄较大，无发热症状，自觉肿块达8月余，局部皮温不高且压痛（-），故而考虑乳腺癌可能性大。
（二）术中超声复查时，可见右乳多处散在低回声区呈片状分布，无明显边界，占位效应不明显，未见与触诊相应的典型肿块征象。思考：低回声区是否为病变所在区域？穿刺取材该处能否得到有效的病理信息？
（二）结合钼靶分析：右乳中上见不规则肿块，边缘模糊，未见异常成簇钙化。可见乳头及邻近皮肤增厚，乳头凹陷。思考：乳房超声探查未见典型肿块，超声引导下穿刺目标选择困难。但钼靶提示中上份肿块，并可见乳头周围皮肤增厚明显，同时有明显的乳头凹陷现象，考虑选择该处进行穿刺活检。
（三）超声扫查乳头上方皮肤增厚区：乳头上方皮肤可见局部增厚、回声减低、乳腺腺体前脂肪受压变形，低回声内可见彩色血流，应变式弹性成像及剪切波弹性成像均提示该处硬度增高。
穿刺针进入目标组织内
穿刺活检组织病理结果
手术后标本病理结果
（四）超声引导下对该处行组织学活检：病理提示考虑为乳腺导管内癌，不排除局部浸润可能，免疫组化提示符合乳腺伴有大汗腺化生的浸润性癌。手术切除后病理证实病灶位于右乳外上象限。
三、体会：
（一）乳腺肿物穿刺部位的选择：对于超声检查无法发现典型肿块的乳腺穿刺，在仔细查体和询问病史后，应结合钼靶等其它影像学检查共同分析，找出可疑病灶，也可利用弹性成像等多模态检查确定穿刺部位，从而获取最可靠的病理信息。
（二）不识庐山真面目，只缘身在此山中？：为什么本例病人术前及术中超声均未发现典型的乳腺肿块，但钼靶检查却提示了中上份的不均质肿块？当病灶发生于多支导管内并沿导管生长，病变范围过大，周围正常腺体过少，此时虽然超声可以通过不停移动探头声束来进行连续探查，但由于单次扫查的面积有限且无法叠加成像，导致病变区域与正常乳腺组织的分界无法鉴别，造成了漏诊及误诊。总的来说，针对这样的肿块，我们的漏诊有可能是因为仅仅在已经有异常体征的区域腺体内去寻找恶性肿块的典型特征所导致。本例病灶不在超声所见的外下象限腺体低回声内，而在钼靶提示的中上象限内，故而穿刺选择目标组织在术中探查更加可疑的皮肤增厚区。因此，对于高度怀疑恶性肿瘤的患者，在扫查过程中未发现明确肿块者，不应该只局限于乳腺腺体内部的扫查，对于皮肤及其附属组织的探查也极为重要。
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