作者/医院乳腺外科副主任、二病区主任李文涛教授
新冠疫情的社区防控、闭环管理、居家隔离等措施，使乳腺癌患者脱离了正常的医疗环境，几乎所有的患者都表现出明显的负面情绪，恐惧、焦虑是最主要情绪。
尽管远程医疗技术满足了一些医疗需求，但这些患者的情绪和心理健康状况仍然没有得到充分地解决。
乳腺癌患者确诊后何时手术的问题最为突出，患者最担忧的是延迟诊断、取消治疗、错过治疗和免疫力减弱会不会导致病情加重。
在此，我们对这些问题进行梳理和分析并提供信息和支持。
一、乳腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗
乳腺癌综合治疗手段包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、中药治疗及生物靶向治疗。目前乳腺癌的治疗手段多样，进展迅速，乳腺癌的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗。
综合治疗的规范化并不是要求治疗方案完全一致、所有的乳腺癌患者都采用相同的方案，而是在临床实践中追求治疗的个体化。根据患者病情特点、按照循证医学依据给予不同的个体以相应的治疗，恰恰也正是一种规范化。乳腺癌的个体化综合治疗策略是根据乳腺癌危险度分级、性激素受体表达、HER2基因表达情况制定患者的治疗方案。
乳腺癌治疗策略的思路可总结为综合治疗、规范化及个体化。
二、疫情之下，乳腺癌新辅助治疗的重要作用
乳腺癌患者手术前的辅助治疗方案包括：新辅助化疗、新辅助靶向治疗、新辅助内分泌治疗。
新辅助治疗的作用有以下几个方面：
1、对乳腺癌全身微转移灶进行控制，减小全身性转移危险;
2、改善局部治疗效果，局部病灶得以缩小，起到临床降期的效果，为手术的顺利进行创造条件，甚至有部分患者可以达到病理的完全缓解;
3、把部分不能保乳的患者局部病变降期后可以对患者实施保乳手术治疗;
4、在新辅助化疗中能通过乳腺病灶、淋巴结的变化观察到该化疗方案的有效性、敏感性，为后续治疗的方案调整提供非常有价值的参考依据。
在疫情导致不能手术时，新辅助治疗可以不延误患者的治疗，医患之间密切配合，为后续的手术和综合治疗创造有利条件。
三、疫情之下，不同类型患者手术策略不同
St.Gallen国际乳腺癌大会上专家形成共识，可以根据免疫组织化学方法检测的ER、PR、HER-2及Ki-67结果，将乳腺癌分为4个亚型：luminalA、luminalB、HER-2阳性及三阴型。由于乳腺癌免疫组织化学分型检测手段便利，目前临床上应用最广泛，在临床个体化治疗中有重要意义。
乳腺癌手术治疗的发展趋势越来越多地考虑如何在保证疗效的基础上，降低外科治疗对患者生活质量的影响，乳腺癌的分子分型将会影响局部手术时机及手术处理方式的选择。
LuminalA型患者对化疗反应性较低，原则上不推荐行新辅助化疗，可直接行手术治疗，术后辅以内分泌治疗，必要时可行辅助化疗。如果最初难以实施保乳手术，可以综合考虑慎重选择新辅助化疗或者新辅助内分泌治疗;
luminalB型患者，由于增值特点与luminalA型乳腺癌的差异，luminalB型可能通过新辅助化疗获得更好的疗效，因此可以先行术前化疗，再行手术;
HER-2过表达型乳腺癌患者，化疗联合曲妥珠单抗可以使病理完全缓解(pCR)率提高近1倍，并且有可能改善预后，因此对于这部分患者，可以在术前行化疗联合抗HER-2靶向治疗;
三阴性乳腺癌患者复发风险高，但三阴性乳腺癌对于化疗更敏感。考虑到三阴性乳腺癌患者术后危险度至少是中危且化疗是目前主要的治疗手段，所以即使肿瘤大小为T2(2-5cm)也应术前化疗。
总体来说，对于复发风险低，化疗不敏感的患者，可先手术治疗，避免过度治疗。而对于危险度高，化疗敏感的患者，术前化疗不但可以提高保乳概率，而且可以提前找到那些辅助化疗效果不好的患者，提早调整方案。
四、疫情导致的时间延迟对手术的影响
新型冠状病毒疫情在全球肆虐，对全球范围内卫生医疗系统造成了前所未有的破坏。在疫情期间，受对新冠的恐惧、隔离措施、交通限制、入院前COVID-19筛查等众多因素的影响，同时由于在疫情期间医疗机构主要针对疫情进行超负荷运转，大量人力、物力投入抗疫救治工作，导致乳腺癌这种非急诊恶性肿瘤患者的诊治可能存在延迟的风险。
在欧美国家，乳腺癌患者从确诊到进行手术治疗，平均需要3～8个星期，对于限期计划手术的患者，推迟1～2个星期，甚至是1个月再行手术，对病程进展没有太大影响。乳腺癌是相对惰性的肿瘤，所以，患者无需过分担心，部分病情急需手术治疗的患者也可以进行急诊手术。
五、医疗资源紧张时可根据病情需要调控手术优先顺序
在欧美国家，由于疫情导致医疗资源特别紧张，西班牙马德里ClínicoSanCarlos医院乳腺科采用了确定手术时间优先级的量表工具“交通灯”法。手术前，由多学科每周评估预后临床时间点，并确定与延迟手术风险相关的因素：年龄、肿瘤生物学、积极抗癌治疗（细胞毒性化疗、靶向药物、内分泌治疗和/或免疫治疗）和癌症状态（对治疗的反应与进展）进行评级。
高优先级(红色-最长2周内的手术程序)患者完成新辅助化疗和进展期乳腺癌。
中等优先级(黄色-最多4周的手术程序)接受内分泌治疗但未进行基因组检测的患者。我们更优先考虑接受新辅助内分泌治疗的年轻女性。
低优先级(绿色-手术超过4周)老年患者、抗HER2单一疗法患者、再切除手术患者和原位导管癌患者的内分泌治疗时期。
所有良性、美容和降低风险的手术都可以推迟。此外，手术选择最简化的手术程序，以避免手术并发症并减少住院时间，从而将感染病毒的风险降至最低。
新冠肺炎流行期间，患病的小伙伴们可以放下因疫情导致的焦虑，让我们在隔离期间和医护人员紧密配合，树立信心、战胜疾病。
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