局部区域复发乳腺癌（locoregionalrecurrenceLRR）代表一类异质性疾病，其预后和首选的治疗方案均存在显著差异，因此，对于局部区域复发乳腺癌需要多学科评估并要综合涉及乳腺癌管理的所有学科的参与。年5月，《临床肿瘤学杂志》（JCO）发表了一篇局部区域复发乳腺癌患者多学科治疗的管理策略，在这篇综述中，我们确定了与LRR疾病治疗预后相关的预后变量，讨论了手术、放疗和全身治疗的作用；确定了合理的治疗策略协助乳腺癌患者的评估和管理。
接上篇（点击查看）：局部区域复发乳腺癌的多学科管理概述（上篇）
LRR淋巴结的治疗
如果疾病可切除，通常出现淋巴结复发的患者应考虑外科手术切除，与保乳术后乳房内复发或乳房切除术后胸部复发的管理策略一样，患者应该进行分期以排除远处转移性疾病并根据受体的状态考虑新辅助全身治疗。通常大多数区域复发发生在手术无法切除的部位，例如锁骨上和内乳淋巴结。在这种情况下，除非既往放疗到达正常组织的耐受极限，否则应该考虑放疗。自前哨淋巴结手术问世以来，一些孤立的LRR患者疾病可能局限于Ⅰ/Ⅱ级淋巴结。荷兰进行的一项研究评估了16个乳腺小组，确定了在前哨淋巴结阴性术后局部复发的54例患者，通过挽救性治疗，5年总生存率达58%，对于ER阴性的患者和由于既往辅助治疗导致全身治疗受限的患者预后较差。
对于乳腺或胸壁局部复发患者腋窝和区域淋巴结的治疗取决于复发时淋巴结是阴性还是阳性。可以使用区域淋巴结超声识别任何新出现的异常淋巴结，可以使用细针穿刺或活检术确诊疾病并放置标记夹用于将来定位。Le-Petross等确定了与淋巴结疾病相关的腋窝超声检查的特征，包括更长的短轴直径，更长的长轴直径，增加的皮层厚度以及缺失的脂肪门。几个小组报道了在完整的乳房（与乳房切除相比）和既往前哨淋巴结手术（与腋窝淋巴结清扫术相比）的患者中，重复前哨淋巴结手术成功率更高。Poodt等对例进行了重复前哨淋巴结手术的患者进行系统评价，总成功率为64.3%，其中前哨淋巴结阳性率为18.2%，而在完成腋窝淋巴结清扫的患者中，有16.1%的前哨淋巴结阳性。既往腋窝淋巴结清扫的患者腋窝外淋巴结引流更为常见，突显了淋巴闪烁成像在这些患者的作用。对于无法识别前哨淋巴结状态的患者，应考虑进行腋窝淋巴结清扫，特别是在淋巴结的状态会影响全身治疗决策的情况下。
LRR患者全身治疗
在孤立LRR的患者中，关于最佳全身治疗的推荐以及局部治疗和全身治疗的顺序方面的数据有限。对于无法切除的疾病，应首先考虑全身治疗。这通常包括锁骨上或内乳复发或胸壁复发的患者，需要进行骨性胸壁切除才达到完全切除的目的。使用全身治疗可以使某些患者的病灶转变为可切除，并为适合术后放疗的患者留下较小的肿瘤负荷。此外，回顾性的分析表明化疗联合局部治疗可以改善锁骨上淋巴结复发患者的预后。最后，在这些高风险的情况下使用最初全身治疗可以监测早期的远处转移。使用全身治疗应该考虑既往的治疗史、病史和功能状态，如果病灶负荷较大不能切除或合并了化疗禁忌症或复发风险低的激素受体阳性，HER2阴性的患者，也可以考虑初始内分泌治疗。对于接受了孤立的LRR初次切除的患者，一项来自随机试验的证据可以协助进行全身治疗的决策。CALOR研究是一项针对孤立LRR完全切除的患者进行的一项开放标签的随机试验，例患者（58例ER阴性复发和例ER阳性复发）被随机分配至研究者选择的多药化疗方案和无化疗方案，对于激素敏感的肿瘤，化疗后进行内分泌治疗，如果患者在进行内分泌治疗期间发生疾病复发，建议改变内分泌治疗，HER2靶向治疗是可选的。对于切缘阳性的患者，必须进行放疗，对于没有将放疗作为初始治疗的患者推荐进行放疗，主要的研究终点为无病生存（DFS），次要的研究终点为总生存和无乳腺癌间隔时间。在中位随访5年后进行了初始结果评估，结果显示，与无化疗相比，化疗使DFS改善12%（69%vs57%），研究发现对于ER阴性的女性患者辅助化疗更有效（5年DFSHR=0.32；95%CI0.14-0.73），而ER阳性的患者获益较少（5年DFSHR=0.94；95%CI0.47-1.89）。最后的分析（平均随访9年）证实了最初的结果：化疗显著改善了ER阴性孤立LRR的患者10年DFS（化疗组70%vs无化疗组34%；HR=0.29；95%CI0.13-0.67），ER阳性的患者没有从化疗中获益（10年DFS，化疗组50%vs无化疗组59%，HR=1.07；95%CI0.57-2.00）。在ER阴性的亚组，10年总生存率化疗组73%vs无化疗组53%（HR=0.70；95%CI0.32-1.55）。在多变量分析中，只有考虑到孤立LRR的ER状态时，ER的表达和化疗之间的相互作用才具有统计学意义。强调了孤立LRR的ER的状态（而不是原发肿瘤），应该作为指导全身治疗的推荐。
总的来说，这些数据支持孤立LRRER阴性接受切除的患者应用辅助化疗。尽管未在CALOR试验中进行证实，HER2阳性复发的患者应该强烈考虑辅助全身治疗（HER2靶向治疗±化疗）。但是对于ER阳性复发的患者，化疗的益处尚不明确，建议个体化治疗并考虑患者的意愿。对于LuminalB型复发、存在内分泌耐药和既往治疗缺乏现代药物选择的治疗意愿强烈的患者，考虑进行化疗是合理的。一项较早的随机试验对乳房切除术后LRR局部治疗后的患者使用他莫昔芬对比无全身治疗的研究，发现5年DFS改善，从36%提高至59%（P=0.），支持在LRRER阳性的患者中继续使用内分泌治疗。
对原发性乳腺癌治疗后发生LRR的患者制定治疗计划可能是肿瘤学团队面临的一些最具挑战性的决策，部分原因是既往治疗的多样性和预后因素的异质性，一些患者具有潜在性的可治愈疾病，应该接受手术、放疗和全身治疗相互协助的综合治疗计划。
参考文献BuchholzTA,AliS,HuntKK.MultidisciplinaryManagementofLocoregionalRecurrentBreastCancer[J].JournalofClinicalOncology,:JCO.19..
责任编辑：肿瘤资讯-Jelly排版编辑：肿瘤资讯-Mary版权声明版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：良医汇-肿瘤医生APP”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.chinaweilisi.com/rxbdzz/9412.html
