子宫内膜异位症
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EPISODE
UObGyn盆底物理疗治疗能改善子宫内膜异位症症状吗？
AmJObGyn子宫内膜异位症术后的长期临床结局
Science子刊神经肽S受体1是子宫内膜异位症的非激素治疗靶点
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症（Endometriosis）是指子宫内膜腺体和间质出现在宫腔外，比如盆腔、肠道、膈和胸膜腔。虽然子宫内膜异位症是常见的良性疾病，但异位组织及炎症反应可导致反复痛经、性交痛和不孕，并影响日常。子宫内膜异位症是雌激素依赖性的、炎性良性疾病，可在月经初潮前、育龄期和绝经后发生；并在妊娠期消失或改善。子宫内膜异位症的确诊方法是手术病理活检，有的患者表现为子宫内膜异位囊肿、直肠阴道膈结节和膀胱结节。
子宫内膜异位症的影像学检查
直肠乙状结肠深部子宫内膜异位症的最佳影像学检查
《系统回顾和荟萃分析：直肠乙状结肠深部子宫内膜异位症的最佳影像学检查》UltrasoundinObstetricsGynecology，年8月(1)
该研究的目的是比较不同成像方式对怀疑直肠乙状结肠存在、深部子宫内膜异位症诊断的准确性。这篇系统回顾和荟萃分析包括了30项研究、名女性患者。文章具体比较了经阴道超声诊断、MRI、CT和直肠超声内镜。
经阴道超声诊断的综合敏感性和特异性为89%和97%。MRI的综合敏感性和特异性分别为86%和96%。对于CT，其敏感性和特异性分别为93%和95%。直肠超声内镜的敏感性和特异性为92%和98%。
结论：经阴道超声诊断直肠/乙状结肠子宫内膜异位症的敏感性似乎略优于MRI，两种检查的特异性都很好。由于超声比更简单、更易获得，因此研究支持将超声作为子宫内膜异位症的一线诊断工具。
经阴道超声前肠道准备改善直肠乙状结肠深部子宫内膜异位症的检出率
《前瞻性研究：经阴道超声前的肠道准备可以改善直肠乙状结肠的子宫内膜异位症病灶的检出率》UltrasoundinObstetricsandGynecology，年2月(2)
该研究讨论了经阴道超声检查前肠道准备，是否对发现直肠乙状结肠、深浸润子宫内膜异位症更有益，并评价患者对肠道准备的耐受性。这项前瞻性研究，纳入了例、平均年龄37岁的女性患者，所有患者入组后，首先接受一次没有肠道准备的阴道超声，然后在第二次经阴道超声前3天给予低渣饮食、检查前1天和前1～3h进行灌肠。超声检查的目的确定是否存在粘连、直肠乙状结节的数量和大小、受影响的直肠深度、受影响的肠周长以及从肠结节到肛门边缘的距离。
在第一次经阴道超声检查中发现有粘连的患者中，有55%的患者在第二次超声检查时发现直肠乙状结肠结节。在多发现的22个结节中，病灶更小、更浅、或位于乙状结肠前壁。患者对肠道准备的整体耐受性较好，5分的量表中平均得分1.81分。
结论：患者对肠道准备耐受良好，肠道准备后的超声可以更好地发现小的、浅表的结节和乙状结肠前壁的结节。
《经阴道超声系统评价子宫内膜异位症可准确取代诊断腹腔镜，主要用于深部和卵巢子宫内膜异位症》HumanReproduction，年(3)
肠道准备后经阴道超声检查（transvaginalultrasoundwithbowelpreparation，TVB-BP）对诊断卵巢和深部子宫内膜异位症有很好的准确性。诊断性腹腔镜检查价格昂贵，而且有并发症风险。这项单中心、前瞻性研究讨论了肠道准备后阴道超声检查和诊断性腹腔镜检查相比，在诊断及评价深部和卵巢子宫内膜异位症病变方面的意义。
经阴道超声检查能检测宫颈后、卵巢和膀胱子宫内膜异位症病灶，敏感性和特异性与诊断性腹腔镜检查相似。腹腔镜无法检测出阴道病变，而经阴道超声检查检测阴道病变的敏感性和特异性分别为85.7%和99.1%。腹腔镜对直肠乙状结肠病变的敏感性也较差，为3.7-5.6%，而术前经阴道超声检测的敏感性可达96.3%。在疾病的ASRM分期方面，经阴道超声更好；在Enzian分级中，两种检查方法结论相似。
结论：术前经阴道超声检查对评估的所有卵巢和深部子宫内膜异位症病变都是十分准确的，在检测直肠乙状结肠子宫内膜异位症病变和预测术中ASRM分期及Enzian评分方面的敏感性也显著高于诊断性腹腔镜检查。结果支持，在卵巢及深部子宫内膜异位症患者的诊断和制定治疗计划时，使用经阴道超声检查替代诊断性腹腔镜检查。
子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症所致的慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）最常见，可进行药物治疗、手术干预或两者联合治疗。经验性使用NSAID和雌孕激素复方避孕药可进行初始治疗；药物治疗无效，可行腹腔镜检查确诊，并实施病灶切除、粘连分解术。子宫内膜异位症所致的不孕症也很常见，可通过手术、促排卵联合宫腔内人工授精、辅助生殖技术来治疗。
子宫内膜异位症的非手术治疗
地诺孕素和口服避孕药减少子宫内膜异位症患者术后疼痛
《随机、双盲、安慰剂对照研究：比较地诺孕素和口服避孕药对子宫内膜异位症女性的疗效》InternationalJournalofGynecologyObstetrics，年(4)
该研究比较了子宫内膜异位症患者腹腔镜手术后服用地诺孕素和口服避孕药对疼痛及生活质量的影响。这项随机双盲安慰剂对照的研究，共招募了例接受腹腔镜手术的、子宫内膜异位症患者，术后连续6个月每日给予地诺孕素、口服避孕药或安慰剂。
在治疗6个月后，与安慰剂相比，地诺孕素或口服避孕药治疗后的、患者自我报告的疼痛症状显著改善、盆腔疼痛和性交困难评分显著降低、总体生活质量评分升高（P0.）。
结论：术后给予地诺孕素或口服避孕药可减少严重子宫内膜异位症患者的疼痛、并改善其生活质量。
盆底物理疗治疗可改善深度浸润性子宫内膜异位症症状
《随机对照研究：盆底物理治疗对深度浸润性子宫内膜异位症症状的影响》UltrasoundinObstetricsGynecology，年5月(5)
该研究讨论了深部浸润性子宫内膜异位症与慢性盆腔疼痛、性交困难和盆底肌肌张力升高有关。本研究的主要目的是评估骨盆底物理治疗对提肛肌裂孔面积的影响。这项随机对照试验，对30名、诊断为深度浸润的子宫内膜异位症、并且性交困难的、未分娩妇女进行了随机分组，随机分入盆底物理治疗组和不干预的对照组。
盆底物理治疗组中，Valsalva手法后提肛肌裂孔面积变化率更高（20.0%vs-0.5%），这表明盆底肌肉更放松；性交困难NRS评分也显著降低（-3分vs0分；P0.01）；慢性盆腔疼痛也略有改善（P=0.01）。
结论：经会阴3D/4D超声观察发现，在有深度浸润子宫内膜异位症的女性中，盆底物理治疗似乎可以改善性交困难和慢性盆腔疼痛、放松盆底肌肉。
子宫内膜异位症的手术治疗
盆腔子宫内膜异位症的MRI分类可预测术后并发症发生风险相关
《回顾性单中心观察研究：盆腔子宫内膜异位症的MRI分类用于预测手术结局》HumanReproduction，年(6)
目前很少有影像学分类可以预测子宫内膜异位症的程度，以帮助术前评估手术结果。这项回顾性单中心观察研究，讨论了MRI分类对子宫内膜异位症术后结局的预测价值，研究共纳入了名子宫内膜异位症需要手术治疗的女性患者，平均年龄为34.5岁。研究中两位放射科医生独立的根据MRIEnzian分类法对子宫内膜异位症盆腔病灶进行分类，另一位放射科医生根据dPEI评分评价疾病严重程度。
MRI与外科Enzian分类结果一致的比例，在直肠阴道病变中占78.7%，在子宫骶骨病变中占34.7%，直肠乙状结肠病变中占82.7%。手术时间和住院时间更长的患者包括：直肠阴道病变1～3cm的患者、子宫骶骨病变1～3cm的患者、直肠乙状结肠病变3cm的患者。根据Clavien-Dindo分类，阴道或直肠乙状结肠受累的患者发生严重熟后并发症的可能性升高6倍和3倍。术后排尿功能障碍与直肠阴道受累、直肠乙状结肠受累、疾病严重程度、盆腔侧壁受累相关。
结论：MRI成像可用于准确预测子宫内膜异位症患者术后并发症。这可能有助于临床医生术前告知患者手术风险。但仍需要更大规模的临床研究来验证这些结果。
子宫内膜异位症术后的长期临床结局
《基于人群的队列研究：子宫内膜异位症术后的长期临床结局》AmericanJournalofObstetricsGynecology，年9月(7)
子宫内膜异位症是一种慢性妇科疾病，影响约10%的育龄女性。本研究旨在描述因子宫内膜异位症接受手术治疗的患者的长期预后，包括症状复发、生育结果和再次手术干预。这是一项基于人群的队列研究，使用加拿大安大略省健康数据库，分析了例子宫内膜异位症接受手术的患者，其中诊断性腹腔镜检查3.2%、小范围保守治疗占1/4、保留卵巢的大范围保守治疗占1/3、保留卵巢的子宫切除术占1/4，子宫卵巢切除术占1/10。
中位随访10年。在术后第1年，诊断性腹腔镜检查的女性需要再次手术的比例更高，大范围保守治疗后二次手术的可能性显著降低（保留卵巢的手术后风险比0.44；卵巢切除的手术后风险比0.05）。与最初接受小手术的患者相比，接受其他干预的患者不太可能再次接受子宫切除术（诊断性腹腔镜术后风险比0.85；卵巢保留术后风险比0.60；卵巢切除术后风险比0.05）。在保留卵巢的手术干预后，33～38%的患者在1年内接受了不孕症治疗，术后5年，20%～29%的患者成功生育。
结论：只有少数子宫内膜异位症患者接受子宫切除术后需要再次手术；然而，卵巢保留手术后，需要再次干预的比例可达1/4～1/5。多达1/3的保留子宫的患者随后寻求不孕症治疗。
子宫内膜异位症外科治疗后肠瘘的风险
《多中心回顾性研究：直肠乙状结肠深部子宫内膜异位症外科治疗后肠瘘的风险》HumanReproduction，年(8)
肠瘘是结肠子宫内膜异位症手术的严重并发症。这项多中心回顾性研究讨论了子宫内膜异位症术后肠瘘发生率和相关因素。研究招募了0例直肠乙状结肠受累的、深度子宫内膜异位症患者，其中52.5%有妇科手术史，52.7%的患者尝试怀孕12个月，消化道梗阻发生率为12.7%，肾积水发生率为4.5%，严重膀胱功能障碍发生率为1.5%。
绝大大多患者接受了腹腔镜手术，由于各种原因，6.4%的病灶没有完整切除，7.2%的病例需要在回肠、盲肠和右侧结肠进行二次手术，3.4%的患者在术后出现肠瘘。多因素分析提示，无论病变大小如何，直肠的管腔切开直接增加肠瘘风险：病灶切除（风险比6.8）、病灶切除+结直肠切除（风险比4.8）、病灶切除+肠段切除（风险比11）。在23例直肠阴道瘘的患者，12例患者经历了1次修复手术、8例患者经历了2次修复手术、2例患者经历了3次修复手术、1例患者经历4次修复手术。
结论：直肠乙状结肠受累的、深层子宫内膜异位症病变可以通过腹腔镜手术治疗，肠瘘的风险相对较低。术中切开管腔可显著增加肠瘘风险。
神经肽S受体1是子宫内膜异位症的非激素治疗靶点
《基础研究：神经肽S受体1是子宫内膜异位症的非激素治疗靶点》ScienceTranslationalMedicine，年9月(9)
子宫内膜异位症是一种子宫内膜样组织在子宫外生长，导致炎症、疼痛和生育能力下降的疾病；治疗通常包括激素或外科手术，迫切需要寻找一种非侵入性、非激素疗法。
作者对患有32个子宫内膜异位症的家族进行了遗传分析，发现7p13-15染色体上的、编码神经肽S受体1的基因（NPSR1）与疾病发生相关。在只恒河猴的系谱中，发现了与人类7p13-15染色体上的同源区域连锁。NPSR1在正常和异位子宫内膜的腺上皮和腹膜液的单核细胞上均有表达。NPSR1抑制剂SHA68R可阻断促炎因子TNF-α释放、抑制单核细胞趋化、减少炎症细胞浸润；在小鼠的子宫内膜异位症模型中，显著减轻腹痛和腹腔炎症。
结论：在人类和猕猴的遗传分析以及细胞和小鼠研究中发现，神经肽S受体1（NPSR1）是子宫内膜异位症的非激素药物靶点。
IL-1β通过刺激NFG表达介导子宫内膜异位症性交困难
《基础研究：IL-1β在子宫内膜异位症神经生长因子表达、神经发生和深度性交困难中的作用》HumanReproduction，年(10)
子宫内膜异位症周围的局部神经密度与患者深度性交困难相关，而IL-1β直接刺激神经生长因子（nervegrowthfactor，NFG）的表达，可能与患者性交困难直接相关。这项单中心、回顾性、队列研究讨论了IL-1β与子宫内膜异位症患者神经发生、性交困难的相关性。研究招募了45例子宫内膜异位症接受手术治疗的患者（12例子宫骶骨/直肠阴道病变、14例卵巢病变、19例浅表腹膜子宫骶骨/子宫直肠窝病变）。
在子宫内膜异位症上皮细胞中，IL-1β表达与深部性交困难相关、与病变周围神经纤维束密度相关、同时与病变上皮细胞和间质细胞的神经生长因子表达相关。子宫内膜异位症间质细胞中，外源性IL-1β处理可以显著增加神经生长因子和核蛋白转录因子c-FOS的mRNA和蛋白水平。IL-1受体拮抗剂阿那白滞素（Anakinra）干预，或者针对IL-1受体的siRNA、或针对c-FOS的siRNA，都能减弱IL-1β诱导的神经生长因子表达的增加。此外，与对照组相比，IL-1干预后，子宫内膜异位症基质细胞上清液可以刺激PC-12神经突触生长，而使用神经生长因子中和抗体、或IL-1受体拮抗剂阿那白滞素（Anakinra）干预后，可以抑制这种现象。
结论：子宫内膜异位症中深度性交困难的机制与IL-1β刺激下神经生长因子过表达相关，靶向IL-1β和/或神经生长因子的药物可能能够缓解相关疼痛。
参考文献
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